При исследовании паренхимы печени выявлена часть гепатоцитов с признаками обеднения гликогеном, в состоянии белковой дистрофии умеренной степени тяжести. При этом ядра гепатоцитов мономорфны, внутриядерные включения единичные. Портальные тракты без особенностей, лишь в 2-х случаях выявлена мононуклеарная инфильтрация, но отграниченная пограничной пластинкой.
Исследование тощей кишки продемонстрировало, что слизистая нормальной высоты и с сохранным микрорельефом. Отклонений в гистологическом строении и морфологии отдельных клеточных элементов, по сравнению с группой контроля №2 не выявлено.
В группах контроля – слизистая кишечника – с хорошо выраженным микрорельефом и обилием секреторноактивных бокаловидных энтероцитов.
Исследования прочих органов (кишечник и почки) выявили однотипные изменения что и предыдущей группе сравнения: слизистая кишечника характеризовалась сохранным микрорельефом и удовлетворительной морфофункциональной (секреция мукозального секрета бокаловидными энтероцитами) активностью. В почках так же были зафиксированы неспецифические патологические изменения – поражения канальцевого аппарата нефрона в виде белковой дистрофии эпителия канальцев проксимальных отделов нефронов.
При исследовании паренхимы почек опытных групп, во всех случаях наблюдалась стереотипная картина изменений – основная масса нефронов почек не подвержены каким-либо грубым морфологическим изменениям на светооптическом уровне, но отмечались явления белковой дистрофии эпителия канальцевого аппарата, умеренный отек эпителия (темные клетки, также как и светлые, приближены к кубической форме). Зачастую именно эпителиоциты проксимального отдела канальцев нефрона были со слабой зернистостью и вакуолизацией цитоплазмы, разрушением некоторых клеток. Изменения эпителиоцитов тонкой трубочки и дистальных канальцев выражены гораздо слабее – уплощены, их просвет зияет (особенно это хорошо видно в мозговом отделе почки). Микроциркуляторное русло характеризовалось полнокровием, наличием в просвете капилляров сладжев. Кардинально-положительные изменения в исследованных органах экспериментальных животных фиксировались на сроке от 7 суток и позже. Т.е. гистологическая характеристика целевых тканей кролов подвергнутых экспериментальному лечению, практически не отличалась от гистологических показателей нормы.
Так, на 7-е сутки эксперимента слизистая желчного пузыря характеризовалась частичным восстановлением микрорельефа. При постановке ШИК-реакции, отмечается восстановление количества секреторно активных слизьпродуцирующих клеток до уровня группы контроля №1.
На 14-е сутки эксперимента отклонений в гистологическом строении и морфологии отдельных клеточных элементов слизистой желчного пузыря, по сравнению с группой контроля №1, не выявлено. Паренхима печени без особенностей; отмечается наличие единичных гепатоцитов в состоянии белковой дистрофии. Отмечены редкие мононуклеары в перипортальной зоне ряда протоков.
В паренхиме печени гепатоциты характеризовались восстановлением пула гликогена; сокращением числа клеток с признаками белковой дистрофии. Явления перипортальной мононуклеарной инфильтрации выявлены в единичных случаях, носят очаговый характер; воспалительный инфильтрат отграничен пограничной пластинкой.
Отклонений в гистологическом строении и морфологии отдельных клеточных элементов тощей кишки, по сравнению с группой контроля №1, не выявлено.
В паренхиме почек основная масса нефронов – без особенностей. Отмечается наличие единичных канальцев (преимущественно проксимального отдела нефрона) в состоянии белковой дистрофии.
В группах контроля, лишь при исследовании паренхимы почек были выявлены умеренно и слабо выраженные патологические изменения, в виде поражения канальцевого аппарата нефрона. Изменения носили диффузный характер, были представлены явлениями белковой дистрофии канальцевых эпителиоцитов (преимущественно проксимального отдела нефрона).
Характерной особенностью характеризующей группу контроля №1, явилось, что на 7-е и 14-е сутки эксперимента, помимо описанных выше патологических изменений, степень выраженности которых неуклонно возрастала (в ряде случаев многократно), был зафиксирован случай (на 7-е сутки) формирования пролежня и развития разлитого желчного перитонита, гибели животного.
При анализе частот встречаемости морфологических маркеров альтерации и воспалительных изменений в исследуемых органах, нами констатировано, что в желчном пузыре частота встречаемости повреждения тканей прогрессивно уменьшалась с возрастанием сроков вывода животного из эксперимента, на 7-е сутки после лечения встречались единичные признаки воспаления, полностью купировавшиеся к окончанию второй недели. В печени аналогичные показатели значительно менее выражены и также полностью нивелируются к 14 суткам. В почках и тонкой кишке единичные встречающиеся показатели обусловлены операционной травмой. При анализе выраженности маркеров альтерации и воспалительных изменений в исследуемых органах выявлено, что степень выраженности изменений клеток и тканей зависит от активности воспалительного процесса как в группе контроля №1, так и в основной группе.
При этом альтерация больше выражена в группе животных без введения литолитической смеси. Представленные данные свидетельствуют об отсутствии повреждающего действия на ткани смеси «октановая кислота-глицерин».
В группе контроля №2 морфология исследованных органов (желчный пузырь, печень, тонкий отдел кишечника, почки) характеризовались однотипным гистологическим строением вне зависимости от сроков выведения из эксперимента (на 3, 5, 7 и 14-е сутки). Так желчный пузырь характеризовался однорядной выстилкой из цилиндрического эпителия, высота которого несколько варьировала в зависимости от степени дилатации органа (от степени наполненности желчью), характерной особенностью которого являлось наличие мукозальной пленки на поверхности. Паренхима печени – с типичным балочным строением и мономорфными гепатоцитами.
Резюмируя данные гистологического анализа можно констатировать следующее: во всех случаях с использованием контактного литолиза, в желчном пузыре отмечались стереотипные изменения в виде незначительного и умеренно выраженного острого экссудативного воспаления и умеренные дистрофические изменения покровного эпителия. В мышечной оболочке пузыря не отмечалось значимых изменений, лишь на серозной оболочке фиксировались изменения отражающие постоперационный спаечный процесс. Гистоархитектоника всех исследованных органов (желудка, тонкой кишки, почек) была сохранена, их ткани и клетки не имели существенных патологических изменений. Только в паренхиме печени отмечались явления обратимой белковой дистрофии части гепатоцитов.
Таким образом, вышеприведенные данные говорят об отсутствии выраженного местного и общего токсического эффектов использованной литолитической смеси, а также достаточной её эффективности при конкрементах различной минерализации в условиях живого организма.
Глава IV
Контактная ультразвуковая литотрипсия в лечении
желчнокаменной болезни.
Литотрипсия – как метод лечения в хирургической практике
С целью минимизации травматичности лечения, в настоящее время, используют различные способы разрушения камней при заболеваниях сопровождающихся образованием конкрементов в организме человека.
Сейчас применяются контактные (через естественные отверстия органов человека, реже через прокол в тканях) или бесконтактные способы разрушения камней, которые получили общее название – литотрипсия. Литотрипсия имеет следующие преимущества – меньшая травматичность лечения, сокращение сроков лечения, меньший риск для пациента, более быстрое выздоровление (Казакова Л.Г., 2001).
К бесконтактным способам литотрипсии относится экстракорпоральная ударно-волновой литотрипсия (ЭУВЛ).
В начале 1950-х годов американский изобретатель Фрэнк Рейбер (Frank Rieber) придумал и изобрел первый генератор ударных волн. Идея заключалась в создании фокусированных импульсов давления с последующей их передачей в глубины человеческого организма (Акопян Б.В., Ершов Ю.А., 2005).
Рейбер предлагал при помощи ударных волн лечить опухоли головного мозга без хирургического вмешательства, и это явилось революционной разработкой того времени. В дальнейшем, эта идея была признана ошибочной, однако генератор ударных волн и различные системы, использующие технологию ударных волн, широко применяются в различных областях медицины до сих пор Несомненное первенство Рейбера в изобретении генератора ударных волн, а следовательно, и в изобретении самих ударных волн, подтверждается американским патентом № 2.559.227 от 3 июля 1951 года однако, первый аппарат, который предназначался для дробления камней в почках, реализующий идеи американского изобретателя, появился лишь 30 лет спустя (Хилл К., 1989).
В начале 1980-х годов инженеры немецкой самолетостроительной фирмы Dornier, исследуя причины возникновения коррозии в сверхзвуковых самолетах, обратили внимание на то, что коррозия появлялась в тех местах, где образовывались капельки воды. Феномен объяснялся возникновением ударной волны при одновременном наличии воды, которая, как оказалось, играла роль передающей среды (Акопян Б.В., Ершов Ю.А., 2005). Это явление взяли на вооружение ученые-медики. Сначала был создан литотриптор – аппарат для дробления камней в почках. После первого лечения человека в 1980 году, ударно-волновая литотрипсия в течение нескольких лет стала стандартом лечения почечных камней. Метод был применен с клиническим успехом. А уже в 1986 году ударно-волновая литотрипсия применялась при дроблении камней в желчном пузыре.
Принцип метода дистанционной литотрипсии заключается в образовании ударных волн специальным аппаратом (литотриптором) и фокусировке этих волн на конкременте в теле человека, в результате камень фрагментируется на мелкие осколки (размер зависит от состава камня и режима литотрипсии), которые отходят самостоятельно. При литотрипсии для образования ударных волн используют различные виды генераторов (электромагнитный, электрогидравлический, пьезоэлектрический), в целом, эффективность различных видов генераторов примерно одинакова. Электрогидравлические литотрипторы создают высоковольтный подводный электрический разряд, который фокусируется эллипсоидным рефлектором. Фокусное давление может меняться за счет изменения вольтажа искрового разряда. Пьезоэлектрические литотрипторы вызывают одновременную активацию массива пьезокерамических кристаллов, расположенных на сфероидальной чаше. Применяется высоковольтный электрический ток, который приводит к деформации кристаллов и к образованию вогнутой ударной волны. Она сходится к центру сфероидальной поверхности, на которой расположены кристаллы. В электромагнитных литотрипторах ток направляется на электромагнитную спираль, которая индуцирует противоположные магнитные поля между спиралью и прилежащей металлической мембраной. Мембрана отклоняется от спирали, что генерирует ударный импульс, который идет через воду и фокусируется двояковогнутой акустической линзой.
Наведение на конкремент (фокусировка) может осуществляться либо рентгенологически (при контрастных камнях), либо с помощью ультразвука. Процедура дистанционной литотрипсии малоболезненная, поэтому, как правило, общего обезболивания не требуется.
Эффективность литотрипсии зависит от размеров, состава и локализации камня (50-85%). Наиболее эффективно дробление камней в почке и в верхней трети мочеточника. Процедура длится около часа, после процедуры необходимо наблюдение в течение 2 часов. Процесс отхождения фрагментов конкремента может занимать до 3 месяцев.
Возможные осложнения: формирование гематомы в почке, обструкция мочеточника фрагментами («каменная дорожка»), появление кровоизлияний в месте дробления, развитие пиелонефрита (Власов В.В., Филиппович В.А., 2013; Гильмутдинов Б.Р. с соавт., 2013; Зезелева И.И., 2013; Глыбочко П.В. с соавт., 2011).
История клинического применения дробления камней желчного пузыря берет свое начало в 1986 году, когда в Германии (Мюнхен) был использован этот метод терапии. В настоящее время литотрипсия при лечении желчнокаменной болезни имеет клиническое применение только лишь в отдельных зарубежных госпиталях. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия основана на генерации ударной волны, которая формируется в результате возбуждения пьезокристаллов (Carriho-Ribeiro L et. al., 2000) и фокусируется в направлении камня. В течение 30нс в фокусе достигается давление, в 1000 раз превышающее атмосферное. Частота воздействия составляет от 1200 до 4000Гц. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Наведение на камень осуществляется с помощью ультразвукового сканера. При этом происходит деформация желчного камня, которая превышает его прочность и разрушает его на мелкие осколки. Мелкие фрагменты камней, размер которых не превышает диаметра пузырного протока, поступают с током желчи в общий желчный проток и далее в двенадцатиперстную кишку. Более крупные осколки, которые не могут пройти через пузырный проток, остаются в желчном пузыре. В связи с этим, для большинства больных применение литотрипсии абсолютно бессмысленно (Колпаков Н.А., 2005). Также клинический эффект от литотрипсии отсутствует и у пациентов с нарушением сократительной функции желчного пузыря. Таким образом, потенциальными кандидатами на экстракорпоральную литотрипсию могут явиться не более 10-15% пациентов с калькулезным холециститом. Осложнениями экстракорпоральной литотрипсии являются: механическая желтуха за счет блокады желчных путей осколками конкрементов и острый панкреатит. Главный недостаток литотрипсии – высокая вероятность рецидива, которая достигает 50-70%. Показания к ЭУВЛ – одиночные холестериновые камни диаметром не более 3см и множественные камни (не более 3) с диаметром 1-1,5см, функционирующий желчный пузырь, отсутствие нарушения проходимости желчных путей (Рыжкова О.В. с соавт., 2005).
Противопоказания к ЭУВЛ – наличие коагулопатии или
антикоагулянтная терапия и наличие полостного образования по ходу ударной волны. Другим противопоказанием к проведению ЭУВЛ является патология желудочно-кишечного тракта в период ее обострения, так как попадание ударной волны в область воспаленной стенки кишки может привести не только к усугублению заболевания, но даже к кишечным кровотечениям и кровоизлияниям в стенку кишки. Кроме того, экстракорпоральная литотрипсия противопоказана при любых гнойных и воспалительных процессах (пневмония, простатит и т.д.) а также при нарушении сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма, наличие сердечно-легочной недостаточности), снижении функции почки более чем на 50%, беременности. Примерно 20% больных ЖКБ отвечают критериям, необходимым для проведения ЭУВЛ (Сайфутдинов Р.Г. с соавт., 2002).
Также используется дистанционная литотрипсия (ДЛТ) конкрементов общего желчного протока при холедохолитиазе при помощи пьезоэлектрического и электромагнитного литотриптора (Быков А.Д. с соавт., 2009). Наличие двух аппаратов дистанционной литотрипсии с различной мощностью ударной волны позволяет расширить показания для проведения ДЛТ. Первые сеансы для фрагментации плотных конкрементов проводятся на электромагнитном литотрипторе, а последующие – на пьезоэлектрическом, так как использование последнего не требует какого-либо обезболивания и легко переносится пациентами. Показания к проведению дистанционной литотрипсии при холедохолитиазе:
1) наличие не более трех конкрементов диаметром не более 20мм;
2) денситометрия конкрементов не превышает 180 единиц, что является определяющим фактором (Коновалов С.Н., 2005).
У больных с рецидивным холедохолитиазом дистанционная литотрипсия является хорошим решением проблемы, в целях избежания повторного оперативного вмешательства. ДЛТ должна применяться по строгим показаниям, а в отдаленном периоде необходим диспансерный контроль за пациентами с исследованием денситометрии протоковой желчи и проведением курсов гепатопротекторной и литолитической терапии. Основным методом лечения этой группы больных при диспансерном наблюдении должна быть коррекция состава желчи. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии. Мелкие конкременты выходят самостоятельно через пузырный и общий желчный протоки (Скворцова с соавт., 2013). Используется также сочетание ЭУВЛ и эндоскопических методов лечения, когда осколки конкрементов отходят через предварительно выполненное папиллотомическое отверстие или разрушаются до более мелких фрагментов при помощи механической литотрипсии (Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., 2006; Филин А.В. с соавт., 1998). Применяется также сочетание ЭУВЛ и перорального применения препаратов желчных кислот (Гайдышева Е.В. с соавт., 2011; Bagaudinov K.G. et. al., 2007).
При правильном отборе больных на литотрипсию фрагментация
конкрементов достигается в 90-95% случаев, по данным других авторов от 63 до 93%. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов с диаметром менее 5мм. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии (Гарилевич Б.А. с соавт., 2007).
Рецидивы камней после ЭУВЛ меньше, чем после пероральной
литолитической терапии. Это обстоятельство связано с тем, что на ЭУВЛ отбираются пациенты преимущественно с одиночными камнями, у которых рецидивы камней реже по сравнению с пациентами, имеющими множественные конкременты (Carrilho-Ribeiro L. et. al., 2000).
Тем не менее, нередко возникают осложнения экстракорпоральной литотрипсии: возможность развития желтухи за счет блокады желчных путей осколками камня, желчная колика, возможность развития панкреатита, холецистита, гипераминотрансфераземия. Это осложнение может развиваться в течение месяца после выполнения процедуры. Основной недостаток этого метода – высокая вероятность рецидива, то есть повторного появления желчных камней. Через 5 лет частота рецидивов составляет 50% (Ветшев П.С., 2005).
Имеются исследования по влиянию ЭУВЛ на различные типы желчных конкрементов. Установлено, что наиболее полному разрушению подвергаются одиночные хо¬лестериновые камни размерами 10-20мм, имеющие «рыхлую» структуру и рассы¬пающиеся даже при незначительном механическом воздействии. Разрушаясь в жид¬кой среде, такие конкременты переходят по существу в состояние эмульсии, а размер фрагментов в сухом осадке не превышает 2мм. С другой стороны, камни пигментного состава, а также кальцинированные кон-кременты почти не поддаются разрушению. Происходит краевая фрагментация конкрементов, фактически без нарушения его целостности. Промежуточное положение по способности к дезинтеграции занимают холесте¬риновые камни более высокой плотности, а также смешанные по составу конкремен¬ты. Их разрушение происходит на более крупные фрагменты – свыше 2мм. Опти¬мальные по размеру осколки (2-3мм) удается получить только при повторных сеан¬сах литотрипсии. Также в литературе имеются данные о худшей разрушаемости крупных конкрементов (Adamek H.E. et. al., 1990).
Однако существует ряд моментов, которые значительно ограничивают применение этого метода при лечении желчнокаменной болезни. Серьезным ограничивающим моментом является необходимость избегать образований, экранирующих ударные волны или существенно искажающих их направление. Таким образованием являются печеночный изгиб толстой кишки и двенадцатиперстная кишка. К сожалению, они располагаются в правом подреберье, что затрудняет выбор позиции для литотрипсии. Камни чаще всего располагаются в дистальном отделе общего желчного протока и практически со всех сторон окружены легко ранимой тканью поджелудочной железы. Поэтому при проведении литотрипсии приходится прибегать к целому ряду технических ухищрений. Прежде всего, необходимо точно фокусировать ударную волну на камне. Больной дышит и в такт с дыханием камень перемещается. Синхронизация фокусировки на движущемся объекте – достаточно сложная техническая задача. Особенно, если учесть, что ударные импульсы приходится синхронизировать и с сердечными сокращениями (Прудков М.И. с соавт., 2003).
При прохождении через ткани часть энергии ударной волны тратится на повреждение тканей. И чем больше энергии теряется – тем больше повреждение. С другой стороны, наоборот, необходимо, чтобы энергия ударной волны вся ушла на разрушение камня. Волновые излучения с разными волновыми характеристиками (частота, форма кривой изменения давления и т.п.) имеют разные характеристики прохождения в средах. Поэтому для эффективного дробления необходимо поддерживать строго определенные характеристики ударных волн. Чем больше градиент плотности камня с окружающими тканями, тем легче достигается эффективное дробление и соблюдается условие безопасности для окружающих тканей.
К сожалению, плотность желчных камней, особенно протоковых, относительно невелика и мало отличается от плотности печени, поджелудочной железы и стенок протоков. Поэтому дробление желчных камней, в отличие от камней почечных, требует более мощной ударной волны, большего числа сеансов дробления и при этом значительно менее эффективно (Прудков М.И. с соавт., 2003).
Миграция образующихся обломков через большой сосочек двенадцатиперстной кишки – тоже далеко не простой процесс. Дело в том, что свободный просвет в сосочке отсутствует. Он заполнен складками и ворсинками слизистой оболочки. В результате, миграция множества осколков даже через неизмененный сосочек проходит в течение многих дней и даже недель или месяцев. При этом, любой мигрирующий осколок, также как и целый камень может вызвать блокаду общего желчного протока или панкреатического протока со всеми вытекающими последствиями (механическая желтуха, острый панкреатит, обтурационный холангит). Существует патогенетическое направление, согласно которому миграция желчного микролитиаза через большой сосочек двенадцатиперстной кишки является одним из главных этиологических факторов острого панкреатита (Abeysuria V. et. al., 2010; Ardengh J.C. et. al., 2010; Ashkar M., Gardner T.B., 2014). Вместе с тем, следует отметить, что такая точка зрения не является общепринятой, так как распространённость желчного микролитиаза гораздо больше, чем заболеваемость острым панкреатитом, что предполагает существование некоторых промежуточных патогенетических факторов, связывающих желчных микролитиаз с острым панкреатитом.
При наличии рубцового стеноза миграция осколков становится особенно проблематичной и рискованной. Также необходимыми условиями для использования этого метода являются наличие функционирующего желчного пузыря и проходимого пузырного протока. Общий размер конкрементов не должен превышать 30мм. В связи, с чем возможности применения данного метода крайне ограничены (Борисов А.Е., 2003). В литературе описаны случаи разрушения внутренних билиарных свищей и развития желчного перитонита после применения ЭУВЛ (Брискин Б.С., 1997).
Таким образом, достоинства ЭУВЛ: незначительная травматичность самой процедуры. Недостатки, низкая эффективность дробления, осложнения спонтанной миграции осколков, высокая стоимость оборудования (сотни тысяч долларов) и лечения. Другим недостатком данного метода является необходимость в повторных сеансах литотрипсии в связи с отсутствием полной фрагментации и выведения камней (Прудков М.И., 2003).
Используются также контактные методы лечения, позволяющие сократить время операции, продолжительность послеоперационного периода и снизить периоперационный риск по сравнению с дистанционной литотрипсией и открытой литотомией. Контактное дробление камней – это разрушение камней с помощью различных инструментов и методов, при которых происходит непосредственный контакт инструмента и камня в организме пациента (Борисов А.Е., 2003). Созданные к настоящему времени типы литотрипторов для контактной литотрипсии (КЛТ), в зависимости от способа воздействия на камень подразделяют на механические, электрогидравлические, пневматические, ультразвуковые и лазерные. Наиболее эффективными методами КЛТ считают лазерный и электрогидравлический. Кроме того, электрогидравлический и лазерный литотриптеры снабжены гибкими тонкими зондами диаметром 0,66 – 0,825мм, которые можно вводить через рабочие каналы современных гибких эндоскопов.
Наиболее распространенной в настоящее время является механическая литотрипсия (Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., 2001; Ревякин В.И. с соавт., 2010; Алиджанов Ф.Б. с соавт., 2006). При её выполнении камень захватывается корзиной Дормиа, затем по оболочке корзины до камня проводится спиральный металлический рукав. Корзина с камнем втягивается в металлический рукав, при этом происходит фрагментация камня о дистальный край металлической оболочки. По данным Ю.И. Галлингера и М.В Хрусталевой (2001), эндоскопическая механическая литотрипсия показана в следующих случаях: наличие конкремента, размеры которого превышают диаметр устья общего желчного протока после ЭПСТ; холедохолитиаз при стенозе терминального отдела ductus choledohus; парапапиллярный дивертикул, ограничивающий протяженность рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки; расположение камня выше рубцовой стриктуры общего желчного протока или опухолевого стеноза у пациентов, не подлежащих хирургическому лечению. Металлическая оболочка литотриптора может быть проведена через рабочий канал терапевтического дуоденоскопа. Для захвата камня корзиной литотриптора металлическая оболочка втягивается в инструментальный канал эндоскопа. После захвата камня металлическая оболочка низводится до контакта с камнем и далее выполняется литотрипсия (Борисов А.Е., 2003). При эндоскопическом лечении эффективность механической литотрипсии достигает 86% (Романов Г.А., 2000). Кроме того, механическая литотрипсия выполняется при лапароскопической холедохотомии при несоответствии размеров конкремента и холедохотомического отверстия, а также при экстракции камня через пузырный проток (Гаврилов В.В., 2000). При удалении крупных конкрементов через наружный желчный свищ, сформированный искусственно для декомпрессии желчевыводящий путей, также используется механическая литотрипсия (Ермолов А.С. с соавт., 2002; Охотников О.И. с соавт., 2008). Основными причинами неудач механического разрушения камней являются анатомические особенности, а также патологические изменения желчных путей и большого дуоденального соска, ограниченность механических литотрипторов (Дадаев Р.С. с соавт., 1997). Техническое несовершенство литотрипторов и их поломки во время эндоскопического вмешательства обуславливают до 10,8% неудач санации гепатикохоледоха (Schneider M.E. et. al., 1988).
В тоже время, очевидно, что на успех разрешения холедохолитиаза при рентгенэндоскопических вмешательствах оказывает влияние частота осложнений, сопровождающих механическую литотрипсию, которая, по данным ряда авторов, достигает 10% (Винник Ю.С. с соавт., 2012).
В электрогидравлических литотрипторах используются высокоэнергетические разряды тока на верхушке электрода. Они образуют растущие кавитационные пузырьки, которые затем схлопываются и создают акустическое давление или ударную волну (Акопян Б.В., 2005). Высокое давление и тепло образуются на расстоянии 5мм от кончика электрода. В электродах меньшего диаметра используется низкий вольтаж, что снижает эффективность, и соответственно, лечение твердых камней может быть затруднено. Обычно скорость разрушения конкрементов находится в прямой зависимости от частоты электрогидравлических ударов. Разрушению поддаются камни различного состава и структуры, которые обусловливают характер и скорость распада. Общим является то, что при электрогидравлическом ударе на поверхности камня сначала образуется точечный дефект – первичный скол, который по мере воздействия рас¬ширяется и углубляется до образования воронки. Углубление ее приводит к расколу камня на несколько фрагментов различной величины (Bonnel D.H. et. al., 1991). Существуют модернизированные методики, направленные на фиксацию конкремента с последующей электрогидравлической литотрипсией (Юрченко В.В. с соавт., 2005). Результаты использования электрогидравлического метода сходны с таковыми при баллистическом воздействии, за исключением того, что миграция конкрементов происходит чаще. Использовать корзины и каменные ловушки в сочетании с электрогидравликой невозможно в связи с разрушающим воздействием этой энергии на нитинол и другие металлы. До сих пор не существует единого мнения относительно эффективности и безопасности этой процедуры. В настоящее время электрогидравлическая литотрипсия при лечении холедохолитиаза наиболее часто используется через дренаж общего желчного протока под рентгенотелевизионным контролем. По данным литературы проведение электрогидравличес¬кой литотрипсии только под рентгенологическим контролем значительно снижает возможность метода и повышает вероятность осложнений (Ker G.G. et. al., 1990). С усовершенствованием эндоскопической фиброволоконной техники метод электрогидравлической литотрипсии под контролем фиброхоледохоскопа или «до¬черних» эндоскопов стал внедряться в практику. Этот способ разрушения камней значительно облегчает их фрагментацию, так как электрогидравлический зонд не¬посредственно подводится к выбранному участку на камне, в область первичного скола. Регулируемое положение зонда с помощью фиброхоледохоскопа не только усиливает разрушающий эффект разряда, но и предотвращает смещение камня и за¬щищает слизистую от воздействия ударных волн. Противопоказания к электрогидравлической литотрипсии: гнойный холангит, стриктуры желчевыводящих путей, когда невозможно провести электрогидравлический зонд за место сужения (Yoshimoto H. et. al., 1989).
Электрогидравлическую литотрипсию чаще выполняют аппаратами иностранно¬го производства. Сведений о применении к данному виду разрушения камней отече¬ственных аппаратов крайне мало, к тому же недостаточно изучены изменения желч¬ных путей при использовании электрогидравлической литотрипсии.
Известен способ электроимпульсной литотрипсии при котором воздействуют на конкременты электроимпульсным разрядом с частотой следования импульсов 1-5Гц и длительностью фронта импульса не более 100нс, что позволяет уменьшить травматичность воздействия на окружающие ткани. При воздействии электрического импульса наносекундной длительности и с определенными характеристиками, на твердое тело, погруженное в жидкость, электрический пробой развивается не по поверхности материала, а в его объеме (способ электроимпульсного разрушения материала). При этом энергия расходуется на разрушение материала, а не на образование ударной волны в жидкости. Благодаря небольшой энергии разряда (максимально 0,3Дж) и его малой длительности и выделению энергии внутри камня, эффективное разрушение происходит c минимальным риском повреждения живой ткани. Однако, на гистологическом материале, взятом в первые сутки после воздействия электрического импульса на слизистую оболочку мочеточника, наблюдается некроз слизистой, по периферии выраженный отек стромы, умеренная инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами и макрофагами вокруг некроза, микрососуды запустевшие. На 14 день после воздействия разряда электроимпульсного литотриптора наблюдается гидропическая дистрофия переходного эпителия, адвентициальная оболочка резко утолщена за счет разрастания рыхлой неоформленной соединительной ткани. Восстановление слизистой происходит только через полгода после воздействия разряда (Петлин А.В. с соавт., 2005). При экспериментах на собаках электроимпульсное воздействие мощностью в импульсе 0,1-0,7Дж вызывало фрагментарный некроз эпителия и асептическое воспаление, не выходящее за пределы мышечного слоя. Повышение мощности воздействия до 0,8Дж было причиной локального повреждения всех слоев стенки, включая адвентицию и при 0,9-1Дж приводило к перфорации мочеточника (Гудков А.В. с соавт., 2012). Таким образом, электрогидравлическая литотрипсия чаще других вызывает развитие осложнений, поскольку для эффективного дробления камней требуется высокая энергия ударной волны и большое количество импульсов. В ряде случаев это заканчивается перфорацией органа.