25 сентября (четверг)
Всех интернов сегодня отправили на субботник убирать от мусора закреплённые территории. Интересно, кто их закрепил? Дескать, теперь военный институт разогнали, и прибираться некому. А я в принципе согласен с профессором Ф.Ф. Преображенским, т. к. считаю, что каждый должен заниматься своим делом: детский врач – лечить детей, а дворник – подметать улицы. Да и вовсе я не Владимир Ильич Ленин, чтоб кайфовать от субботников. Поэтому забил на этот дело и день посвятил отдыху: выспался, погулял, сходил в кино. Как ни странно, фильм назывался «Гудбай, Ленин». Мне было очень хорошо в этот погожий осенний день. И я даже сочинил об этом стихотворение:
Осенний выходной
Сегодня не работал.
Четверг, а выходной.
И, выспавшись досыта,
Иду в кино тропой
По улицам осенним,
Пиная жёлтый лист,
Я солнцу улыбаюсь
И провожаю птиц.
Гляжу в экран волшебный,
Пью пиво, ем попкорн
И в омуты сюжета
Ныряю с головой.
После кино довольный
В мысле цифрую БАС
Поеду-ка я к другу
Играть осенний JAZZ.
День кончится нежданно,
Умрёт последний луч,
И одеялом звёздным
Меня укроет ночь…
26 сентября (пятница)
Ну вот и последний день цикла пульмонологии – всё-таки быстро летит время. А чему я научился за этот месяц? Чувствую я себя намного увереннее, чем первого сентября. Быстрее справляюсь с работой. В общем, постепенно выхожу на проектную мощность. При работе с пульмонологическими больными приобрёл новый удобный алгоритм. Необходимо исходить из того, какое у пациента воспаление в бронхо-лёгочной системе. Если аллергическое – это бронхиальная астма либо намного реже альвеолит[19], если бактериальное – острая пневмония, бронхит или обострение какой-нибудь неспецифической хрони. Исходя из этого можно назначать обследование и лечение. Вот такое вот полезное приобретение. Интересовался бронхоскопией и обозревал тёмные лабиринты бронхов своих пациентов. Видел муковисцидоз и исключал его путём постановки потовых проб. На следующей неделе остаётся сдать зачёт, и с пульмонологией будет покончено, начнётся иммунология… Но всё же хотел бы признать, что пульмонология – это моя любимая медицинская стезя. Видимо, так предначертано!!!
На работе давали премию в коем-то веке! Я порадовал себя огромными персиками и приобрёл давно желанный диск Bob Marley and Wailers «Natural Mystic». Просто обожаю reggae! Да, Боб Марли – кумир моей юности.
27 сентября (суббота)
Пылкий пророк Растафары, железный лев Сиона. Почти божество Ямайки, счастливый от дыма марихуаны и беднейшей страны, где даже на деньгах изображены толпы голодных и оттого дистрофичных детей. Вот и сейчас пишу дневник и слушаю эти незатейливые ритмы регги, которые, наверное, никогда не надоедят… Сипловатый от курения голос Боба как молитва, как плач и просьба. Ведь Wailers и переводится как «плаксы». Просьба быть добрыми и курить траву – тогда не будет войны, не будет забот, а будет любовь, свобода и счастье. HAKUNA MATATA в целом. Вот о чём поёт этот парень.
28 сентября (воскресенье)
Вчера работал в больнице медбратом в ночь. Дел не было, скучал и по обыкновению пошёл в палату интенсивной терапии. Есть там интересный пациент. Пятилетний мальчуган Ромка. Ему очень не повезло. Родился он здоровым, рос и развивался как все дети, был озорным и любопытным, пока не случилась беда. Подвыпившие родители съехали на своей машине в реку с пирса речного вокзала и Ромка с ними. Родители выплыли, а пацан десять минут провёл под водой и остался без мозгов – на его электроэнцефалограмме теперь невыразительные пустые линии.
29 сентября (понедельник)
Долго Ромка лежал в реанимации в глубокой коме. Родителям было жалко его, но они, видимо, привыкли и сейчас всё реже и реже приходят к сыну. Переведённый из реанимации в конце июля, он до сих пор лежит в нашем ПИТе. Почти брошенный родными, нужный только медсёстрам, исхудавший, без сознания, однако реагирующий на боль. С пробитым трахеостомой[20], дыхательным горлом – от этого у него жуткий гнойный эндобронхит[21]. Конечно, очень жаль этого малыша, но чудес не бывает.
В пятницу на его тельце появилась сыпь в виде мелких пятен, папул и пузырьков. Однажды похожее с ним уже было, но то была аллергическая реакция – и сначала тоже подумали на это. Назначили гормоны и антигистаминные. На животе были крупные, с чечевицу, пузыри с серозным, а кое-где с серозно-геморрагическим содержимым. Думали даже о многоформной эритеме Стивенса-Джонсона[22], да только сыпь была на неизменённой коже. Когда я увидел сыпь, она показалась мне удивительно знакомой – неужели на Ромку напала ветрянка!?! Элементы появились прямо на глазах, за вечер обсыпало лицо. Пятна превращались в везикулы. Из амбулаторной карты я узнал, что мальчик не болел ветрянкой ранее. Это ещё больше насторожило меня, тем более в пульмонологии был карантин по ветряной оспе с 17 сентября.
30 сентября (вторник)
Но этот случай не укладывается в инкубационный период. И этому я нашёл объяснение: сыпь появилась на девятый день предполагаемой инкубации, то есть раньше классического одиннадцатого дня. Но иммунный статус в Ромкином положении не на уровне – его глушит и гнойный эндобронхит, и «тонны» антибиотиков, полученных за последнее время, и огромный стресс для организма от пережитого. Кроме того, он получал глюкокортикоиды[23], которые делают ветрянку атипичной и тяжёлой, даже с драматическим течением. Крупные пузыри и геморрагический выпот[24] в них можно отнести к атипии. Я поделился своими мыслями с заведующим отделением, доктором Ёлкиным, который, кстати, считает себя самым умным в нашей больнице. Этот усатый и розовощёкий толстяк сначала вроде разубеждал меня, но потом, видимо, внял моим доводам и уже за полночь мы обсуждали план дальнейшего лечения. Было интересно. Сошлись на противовирусной терапии и динамическом наблюдении. Кроме того, в ПИТе были не болевшие ветрянкой: кроме больных, в списке оказалась и одна медсестра. В общем, если они по истечении одиннадцати дней заболеют, то это будет самым верным и жестоким, конечно, подтверждением хода моих мыслей.
В понедельник утром я узнал, что Ромку всё же собираются переводить в инфекционную больницу. Видимо, я был прав.
1 октября (среда)
Вот и погиб сентябрь 2003 года. Минула тёплая треть осени. Надо признать, что этот месяц порадовал тёплой погодой, был солнечным и мягким. Интересно, каким будет октябрь? Очень хотелось бы надеяться на лучшее.
А я уже месяц веду дневник. Пока мне не надоело. И похоже, это постепенно входит в привычку, ибо ощущаешь какую-то депривацию, если вечером не возьмёшь в руки Zebry и не черкнёшь страницу изумительными чёрными чернилами. Кроме того, дневник определённым образом организует внутренне, что тоже на пользу. Не знаю, как с самоанализом, по-моему, я делаю очень-очень робкие шаги, но лиха беда начало!
Интернатура медленно продвигается вперёд. Вчера сдал зачёт по пульмонологии доценту Рыбину. Все студенты считают его очень злобным преподавателем педиатрического факультета. По праву, наверное. В нём сочетается высокое знание предмета и цинизм, хотя, пожалуй, все медики являются циниками, потому что им кажется, что они знают тело. Но есть и более циничные люди, которым кажется, что они знают душу. Догадались, о ком это я? В придачу цинизм доцента приправлен ещё и снобизмом и довольно своеобразным чувством юмора. Женская половина сдаёт ему зачёты до сессии и проливает горькие слёзы на занятиях. Но что касается меня, влюблённого в пульмонологию, то проблем у меня не возникло: всё сдал с первого раза. Да и признаюсь честно: именно благодаря доценту Рыбину пульмонология для меня стала прикладной и очень привлекательной дисциплиной. Я захотел стать детским пульмонологом.
2 октября (четверг)
Посетил семинар, где рассказывали о молочных смесях компании NUTRICIA, но всё это ерунда. Ибо любой педиатр знает, что лучше для грудного ребёнка только грудное вскармливание.
3 октября (пятница)
Уже как неделю работаю в отделении иммунологии, а об этом ни слова – некогда всё, другими темами был занят.
Постепенно врубаюсь в дисциплину, в которой особо конкретного-то и нет ничего. Ведь иммунную ухом не услышишь, глазом не разглядишь и руками не потрогаешь, разве что только периферические лимфатические железы[25].
Смотришь ребёнка: вроде бы ничего, ну болеет часто, а кто ж из детей не болеет!?! Им это привычно, особенно, когда начинают ходить в сад, да ещё раньше трёх лет. Кто не болеет совсем – тоже плохо. Такие дети чаще лейкозам подвержены, где-то я читал об этом. Да и детские инфекции потому так называются, что ими надо болеть в детстве, ибо взрослые их переносят намного тяжелее. С этой целью в некоторых странах, если в округе ребёнок заболевал (к примеру, ветрянкой или краснухой), пекли пирог и приглашали всех местных ребятишек на ветряночные или краснушные вечеринки, чтоб те поиграли с больным, угостились пирогом и через инкубационный период все благополучно переболели в одно время. Такие вот взгляды имеют место на болезни у детей. Только есть ли в этом рациональное зерно?
4 октября (суббота)
Целые сутки бездельничал на работе: всех детей отпустили на уик-энд домой, и в отделении остались только двое. Поэтому я опять ушёл в ПИТ – там интереснее. Поступили двое с обструктивным синдромом. И днём я выслушивал в грудных клетках затруднённый выдох и пёстрое разнообразие сухих и влажных хрипов. Назначал лечение и оценивал динамику. Как всё же это любопытно, особенно, если лечение эффективно. Вечером пили чай и смотрели кино.
5 октября (воскресенье)
Было прекрасное осеннее утро. Мы наняли машину для перевозки урожая с дачи. Приятно очутиться за городом в такой идиллии. Солнце светит мягко, по-осеннему, тишина, клёны машут жёлтыми ладонями листьев вслед машине, салютует яркими гроздьями рябина. Всюду расстелены ровные ковры листопада. А многие деревья поэтому стоят голые и тянут свои ветки, будто бронхи на бронхограмме в печальную альвеолярную лазурь осеннего неба…
6 октября (понедельник)
Постепенно адаптируюсь в отделении иммунологии. Абстрактно представляю себе работу иммунной системы организма. Вижу, как мохнатые медведи-макрофаги поглощают чужеродцев. Как они дешифруют внутри себя расщеплённые болезнетворные частицы и представляют их «клеркам» – Т-хелперам[26], которые звонят своим интерлейкиновым[27] «телефонам» – плазмоцитам[28]. И те, переодевшись в В-лимфоцитарные[29] «латы», плюют иммуноглобулинами. Вижу и «киллеров в чёрных масках», притаившихся в закоулках организма. Они изобличат и уничтожат предательски изменённые клетки, в которых устроил диверсию какой-нибудь внутриклеточный агент. Вся эта защитная братва должна работать согласованно и точно, будто на флешмобе. Или как часы.
Иногда часы эти сбиваются, отстают или вообще встают. Вот тогда и болеют дети всякими инфекциями, а то, наоборот, спешат часы, сходят с ума и начинают крушить своё тело. Такое принято называть аутоиммунными болезнями, в других случаях – аллергией.
Так вот, сижу в ординаторской, как часовщик в своей коморке, и, вооружившись лупой иммунограмм и других методов, пытаюсь чинить сломавшиеся часы детского иммунитета.
7 октября (вторник)
В моём арсенале для починки есть всякого рода инструменты. Вот микроотвёртки под названием тимоген[30], декарис[31], тактивин[32] для подтяжки Т-звена[33]. А вот щипчики метилурацила[34], пентоксила[35] – стимуляторы В-клеток. Есть смазка из витаминов и биогенных стимуляторов. Если же части портит вирусная пыль, то для неё у меня есть ацикловир, виферон, интерферон и циклоферон – они прекрасно работают. Вот и волшебный бальзам для лакировки – ИРС19. Хламидийную ржавчину чищу макролидами[36]. Царапины от гельминтов – различными мастиками, как то вермокс или пирантел, празиквантель или пирвиний памоат. Ну не названия, а просто музыка! Плесень стираю нистатином или дифлюканом. Да мало ли чего ещё…
А уж если не хватает какого-нибудь колёсика, винтика или даже маятника, а то и турбийона, тогда ставим новую деталь – плазму, другие заменители иммунных факторов.
Так и работаю, но больно уж муторное и кропотливое это дело. Попробуй догадайся, почему часы не идут. Иной раз и разобраться невозможно. Тогда на меня нападает уныние, будто пропадает какая-то цель, и потерянного времени становится жаль. Но это случается намного реже. Обычно всё же удаётся настроить эти детские иммунные часики.
8 октября (среда)
Вчера не успел рассказать, как я посетил дантиста. Нет, зубы у меня не заболели. Просто для профилактики. Я каждые полгода стараюсь посещать стоматолога, т. к. очень боюсь зубной боли – редкий раз мне ничего не лечат. Но вчера обошлось без лечения – всё оказалось нормально, старые пломбы стоят, а нового кариеса нет.
Всё-таки здорово, что я родился во второй половине двадцатого века: куда ни глянь, куда ни плюнь – везде прогресс. Вот и в стоматологии тоже – ещё пятьдесят лет назад бормашины приводились в движение ножной педалью, деревянные кресла были ужасны и, самое главное, не было надёжной анестезии! Люди шли к стоматологу как на пытку. Пломбы из амальгамы и модные золотые фиксы… А теперь – современные мощные турбины, мягкие кресла, в которых не сидишь, а полулежишь. А что говорить об анестезии! Просто фантастика! Можно после укола спать в кресле, даже если зуб депульпируют. Потом, правда, половина лица отнимается на несколько часов, но это небольшая плата. А пломбы из цветокомпозитных материалов – это же вообще космические технологии! Научились править прикус, даже какое-то время модно было ходить в брекетах. Даже зубы сейчас имплантируют и называют это второй сменой зубов! Что будет дальше, остаётся только догадываться. Однако, несмотря на все современные достижения, поход к стоматологу всё же вселяет в меня ужас. Какой-то генетический страх у меня перед дантистом. И когда в кресло я сажусь, будто иду на эшафот. Такие вот дела.
9 октября (четверг)
Трудно работать, когда не видишь динамики. Смотришь больного – и ничего. Тупо изо дня в день пишешь одинаковые дневники, выдумывая, какое бы ещё исследование назначить? Смысл работы постепенно уходит, и труд подменяется каким-то особым бездарным и бесцельным времяпрепровождением. Как я ни пытаюсь сторониться этой нехорошей тенденции, она постепенно накрывает меня пеленой безынтересности и превращает мои мысли в болото. Необходимо что-то предпринять, взглянуть на всё это с другой стороны, но я пока не знаю как. Иначе доработать две недели мне покажется очень сложно. Вот такие невесёлые пока мысли приходят мне в голову на цикле иммунологии.
10 октября (пятница)
На меня плохо действует полнолуние. Вот и сегодня ночью я проснулся. Часы фосфоресцировали четыре часа. Какая-то непонятная тревога овладела мной. На улице где-то далеко выли собаки. «О ком же они воют?» – подумал я. Совсем рядом под окном мерзко ржали какие-то пьяные бабы, они громко матерились и орали. В окно заглядывала полная луна. Среди комнаты лежала полоса лунного света. Голоса пьяниц стихли, и наступила тишина. В комнате стало страшно, почти как в детстве.
Утром еле встал, несколько глотков ароматного кофе всё же оживили меня. Подобно сомнамбуле, я добрался до работы. Голова отказывалась думать, мысли едва заметно шевелились, руки не слушались. Как назло, было много писанины: обоснования диагнозов, выписки, этапные эпикризы. Всё меня раздражало. Компота или сока в полдник не было, поэтому ел свою двенадцатичасовую булку, запивая водой. Уйти домой удалось почти в два часа, а ведь сегодня пятница. Дома тоже ничего меня не радовало. В общем, день пошёл под откос. Всё же я считаю, что во всём виновата луна.
11 октября (суббота)
И опять почти всех детей отпустили домой на выходные, и отделение пустовало. Весь день смотрел кубок мира по регби – благо телевизор есть на работе, а то бы совсем со скуки подох бы. Регби – моя любимая командная игра. Я сам в юности иногда играл. На мой взгляд, очень зрелищно, когда стокилограммовые (а то и больше) мужики сломя голову носятся по зелёному газону с мячом в виде дыни. А чего стоят их столкновения, розыгрыши, схватки и колоритная куча мала. Ну а когда происходит занос в зачётное поле, у меня просто душа радуется. Команды выглядят очень впечатляюще.
12 октября (воскресенье)
На нынешнем кубке мира я болею за сборную Новой Зеландии – они называются All Blacks – все в чёрном. И форма у них, соответственно, чёрная. Перед каждой игрой команда исполняет ХАКУ – ритуальный танец. Эти потомки маори хлопают себя по телу и кричат, притопывая при этом, наводя на соперника первобытный ужас. Регби в их исполнении просто потрясающий такой, каким должен быть настоящий RUGBY.
13 октября (понедельник)
Понедельник, как известно, день тяжёлый. С трудом после уик-энда включаюсь в работу. Однако с радостью осматриваю своих пациентов. Вот полуторалетний Павлик. Прекрасный любопытный малыш, который то и дело норовит взять мой фонендоскоп и фонарик с ручкой в придачу. Мальчик часто болеет, хотя внешне не производит впечатление изболевшегося ребёнка. Он упитан, у него приятная на ощупь, гладкая кожа. Я называю такую кожу атласной – она может быть только у вполне здорового ребёнка. К слову, никакая косметика у взрослых дам не может придать их коже прелестных детских свойств. Эту кожу хочется бесконечно ощущать рецепторами своих пальцев. Павлик несколько рыхловат и бледен, у него увеличены лимфоузлы на периферии и раздражено кольцо Пирогова-Вальдейера[37]. Вполне возможно уложить его тип конституции в лимфатико-гипопластический[38]. Хотя и с большой-большой натяжкой. В его иммунограмме нет больших изменений, разве что некоторые сдвиги в Т-звене, этакая лёгкая иммунопатология, которая, вероятно, пройдёт с возрастом. Израстёт парень. А пока я назначил ему Бронхо-мунал П. Для успешного противостояния всяким там ОРВИ.
14 октября (вторник)
Сегодня все доктора на учёбе, и меня оставили одного на целое отделение. Я поначалу даже немного испугался, но это быстро прошло. Не торопясь, я приступил к осмотру. У всех пациентов было стабильное состояние и минимум жалоб. К полудню я закончил осмотр, приступив к написанию дневников в историях болезней. Первый раз почувствовал себя хозяином отделения, вполне уверенным в себе. Это чувство очень льстит и полезно в разумных количествах. А если завтра ещё похвалят, скажут, что всё сделал правильно – будет просто праздник души, торжество интеллекта на практической ниве. Ладно, доживём до завтра…
15 октября (среда)
Все мои вчерашние действия были одобрены, я был польщён. Теперь же хочу вернуться к вопросу о конституциях, о таких состояниях у детей, которые не являются патологией. В моём понимании конституция – это просто уклад функционирования организма ребёнка. В целом, этот уклад позволяет быть ребёнку здоровым, но при прочих равных условиях предрасполагает к развитию тех или иных заболеваний. Это уже зависит от типа конституции. Очень интересно научиться разбираться в типах конституций, в их аномалиях, что ещё называют диатезами. Имеет значение ряд признаков: внешний вид, подвижность нервных процессов, пищевые предпочтения, склонность к определённым заболеваниям и так далее. Разобраться, в каком же месте функционирование организма наиболее уязвимо, помогает наблюдательность. Иногда это видно с первого взгляда, иногда ребёнка нужно знать годами. Так, хорошему гомеопату необходимо знать о своём больном всё, даже о том, как спит пациент: при открытой или закрытой форточке. Всё это позволяет определить тип конституции пациента и адекватно подобрать препарат. Всё же в гомеопатии есть рациональное зерно. Следовательно, определение типа конституции ребёнка и гомеопатия, на мой взгляд, вполне синонимичны.
16 октября (четверг)
Во время обхода с профессором осматривали грудную девочку. Единственное, что не нравилось лечащему доктору – это гипотрофия: крошка плохо прибавляла в весе. Мы зашли в палату, и мама, развернув розовые фланелевые пелёнки с зайчиками, показала нам свою восьмимесячную дочурку, весившую тринадцать с половиной фунтов. Девочка не испугалась толпы в белых халатах, она с любопытством разглядывала нас своими блестящими, серо-зелеными глазёнками и весело лепетала. У неё достаточно длинное, но, конечно же, худое тельце, хотя ест она достаточно (правда, из-за бедности родителей лишь соевую смесь). В нервно-психическом развитии она не отстаёт, а наоборот опережает своих сверстников. Когда мы стали трогать её, она моментально закапризничала, производя впечатление достаточно возбудимого ребёнка. В обследовании по всем системам не было никаких отклонений, а из беседы с мамочкой выяснили, что в их родне были такие, кто плохо прибавлял в весе в грудном возрасте. Вот так подтвердилось мнение о конституциональной природе этой гипотрофии.
17 октября (пятница)
Я таких детей называю «щеклея». Ну худышка она просто, вот и всё. Израстёт. Противоположный «щеклее» тип я назвал «фастфуд»…
В этот же день, как по закону парных случаев, один из моих пациентов выдал ацетонемическую рвоту[39]. Видимо, хорошо позавтракали, и жиры не успели сгореть в пламени углеводов и начали коптить. Характеристику этому трёхлетнему мальчугану я дал ещё при первом осмотре: нервный, раздражительный, непоседливый, непослушный, у него плохой аппетит, он худоба и рыжий в придачу. Глаза его испуганно бегают. Я определил у него нервно-артритический диатез[40], и потом рвоты у него уже были не раз. При этом он беспричинно выдавал температуру. Во время рвоты от него пахло ацетоном, вернее, прелыми яблоками. Взяв мочу, я обнаружил в ней ацетон на два креста. Назначил пациенту обильно пить щелочную минеральную воду и сладкий-сладкий чай.
Вот такие наблюдения о характеристиках детей сделал я 15 октября, исписав добрых три страницы. Но ведь это очень интересно, не так ли?
18 октября (суббота)
Вновь суббота, вновь работа, вновь с обструкцией борюсь. Делать в отделении нечего – смотрю телевизор. Безделье отупляет. Мысль из быстрой реки превращается в болото, а жизнь становится пресной, замирает время и ко мне подбирается до ужаса опустошающее чувство какого-то вакуума. Всё это на свинцовом фоне глубокой осени, с колючими мелкими дождями по утрам и пронизывающим холодным ветром в грязи и темени. В общем, у меня налицо осенняя хандра, осенняя депрессия, радикальное лечение которой заключается в употреблении алкоголя. При этом нельзя переборщить, иначе усугубишь ситуацию.
19 октября (воскресенье)
Ещё может помочь хорошая компания. Или общение с противоположным полом. Душевный разговор, спокойное общение с детьми. Хорошее кино, даже если ты его уже смотрел, но всё равно оно радует душу. Возможно, горячая ванна. Также плотный вкусный ужин и занимательное чтиво. А ещё музыка по настроению. Вот так я могу лечить свою депрессию. Сегодня я выбрал метод хорошей компании и пошёл в гости…
20 октября (понедельник)
В качестве закрепления эффекта по профилактике и лечению осенней депрессии я посетил великий иллюзион XX и, видимо, XXI веков – кино. Переделанный, претерпевший рестайлинг и апгрейд, лучший кинотеатр нашего провинциального миллионного мегаполиса – кинотеатр «Кристалл». Теперь он в стиле хай-тёк. Это очень радует. Я люблю этот стиль. Посмотрел криминальную мелодраму с хэппи-эндом «Великолепная афера», чуть не прослезился в финале фильма. Вот что значит очень хорошая картина, ибо слёзы – знак качества драмы.
Кстати, фильм этот – великолепное учебное пособие по неврологии и психиатрии в частности. Очень интересно показан невроз навязчивых состояний. И если уж говорить об этом, то пособие по шизофрении – это фильм «Игры разума» с Расселом Кроу. Пособий по наркомании очень много, например, «Транспоттинг» или «Аптечный ковбой» и т. д. Пособие по миопатии – фильм «Масло Лоренцо». Да таких пособий много! Тем более интересно смотреть такие фильмы обладателю медицинского интеллекта. Предугадать развитие событий, поставить правильный диагноз героям… Это очень забавно.
21, 22 октября (вторник, среда)
И опять о пособиях, представлении о болезнях, о том, как выглядят больные, какие признаки позволяют с первого взгляда заподозрить неладное. За годы учёбы в академии у меня сложились многие ассоциативные образы болезней. Не всех, конечно, но многих. Об этом я постараюсь рассказать. Думаю, что это будет интересно. Потом можно будет сравнить моё и твоё, читатель, восприятие…
Есть у меня пациентка, ласковая четырёхлетняя девочка Лиза, почти как в стихотворении Саши Чёрного «Мой роман». При первом же взгляде на неё в глаза бросается бледность. Конечно, не такая, как белый халат, но довольно выраженная. Девчушка худенькая, с синевой под глазами. На её шее слева видна гирлянда лимфоузлов. Если их потрогать, то они размером от фасоли до боба: плотные, не спаяны между собой и с кожей, не причиняющие боли. Они напоминают картошку в мешке, кожа над ними не изменена. Появились лимфоузлы на фоне ОРВИ, то же было и год назад, когда девочка болела скарлатиной. Она за последний год вообще часто болела. Но в анализе её крови жутко высокая СОЭ[41] (до 55 мм/ч) и лимфоцитоз[42]. Кроме того, за четыре года её жизни нормальное СОЭ у неё было лишь однажды, а во всех других случаях было значительно ускорено.
Периодически, как сейчас, вылезала анемия первой степени, гипохромная. В общем, с первого взгляда девочка не производила впечатления здоровой. Однако всё же необходимо искать причины увеличения лимфоузлов, исключать различные инфекции, строить дифференциально-диагностический ряд: от туберкулёза до токсоплазмоза[43], от цитомегалии[44] до гранулемы Молларе[45]. Также помнить о банальном регионарном лимфадените[46] и не забывать о лимфогранулематозе[47]. Поэтому я и отправлял её к онкологу. И пусть нет у неё интоксикации в виде температуры, похудения, ночного зуда и проливных потов… Онколог предложил наблюдать её в динамике. И лучше бы не было у неё лимфомы, но, если рассматривать этот вопрос с точки зрения диагноста, с колокольни честолюбия клинициста, поставленный редкий диагноз – лестное лакомство и прямая дорога к кощунству, наверное. Бальзам для зверька интеллекта практического врача, да и теоретика тоже. Но лучше я ошибусь в этой ситуации, пусть у неё будет не лимфогранулематоз, а что-нибудь побанальнее, попроще.
23 октября (четверг)
Так вот, коль уж речь зашла о лимфогранулематозе, или болезни Ходжкина, то на сей счёт у меня есть яркая ассоциация. Болезнь эта представляется мне в виде фотопортрета в дорогой ореховой рамке, украшенной узорами клеток Березовского-Штернберга[48], выполненных в стиле маркетри. В рамку вставлена старинная пожелтевшая фотография, на которой изображено бледное лицо древнего старика. У него крупные черты лица и в то же время тонкие потрескавшиеся губы. Щёки его ввалились, заострив скулы. В отцветших глазах страшная неизбежность: кажется, что в зрачках отражается кто-то с косой. Старец сильно облысевший, на его лбу, изрытом траншеями морщин, видна сильная испарина. Уши в коростах – он их по ночам расчёсывает. Голова едва держится на худой шее, обезображенной увеличенными лимфоузлами. На нижней плашке рамки приколочена маленькая золотая табличка с гравировкой «Thomas Hodgkin 1798–1866». Когда я думаю о лимфогранулематозе, я вспоминаю этот портрет. Он промелькнул в моей голове и при осмотре маленькой Лизы. Однако плох тот врач, который не сомневается…
24 октября (пятница)
Ну вот, последний мой день в отделении иммунологии. Несмотря на некоторую пресность работы в этой отрасли медицинской мысли, всё же время пролетело быстро. Неужели прошёл ещё один месяц? Многому я не научился, но простимулировать иммунитет часто болеющему ребёнку, наверное, смогу, подготовить к прививке проблемного ребёнка тоже сумею. Кроме того, за месяц я стал ещё увереннее при осмотре больных, отработав методики физикального[49] исследования на своих пациентах. Кстати о Лизе. У неё улучшилась картина крови, пошли на убыль гирлянды шейных лимфоузлов. Онколог считает, что данные обследования подтверждают банальный лимфаденит. Что ж, и слава Богу, я рад за эту девочку. Рад, что мои робкие предположения о болезни Ходжкина остались лишь предположениями, хотя и о другой стороне медали я тоже говорил.
Собственно, коллектив отделения мне понравился, я нашёл общий язык с двумя докторицами. Общаться с ними было приятно и полезно. В честь окончания цикла иммунологии мы вместе распили бутылку муската в мой последний день работы, но подчеркну: в нерабочее уже время. Вино слегка ударило в голову, и домой совсем не хотелось. Поэтому я решил прогуляться и пошуршать (наверное, последний раз в этом году) осенней листвой в огромном городском парке рядом с больницей. А воздух уже начал пахнуть снегом…
26 октября (воскресенье)
Совсем я задумался, записался. Забыл сообщить, что ощущения меня не обманули и вчера выпал первый снег. Люблю смотреть, как он стремительно выбеливает грязные улицы, как украшает деревья, как он пока ещё немного хрустит под ногой, а воздух после снега становится хрустально свежим. Да и часы на час назад перевели – теперь темнеет раньше. Город мерцает огнями, манит. Сияние неона, снега и сумерки действуют на меня как-то шамански.
27 октября (понедельник)
Продолжаю свою летопись. Начался цикл кардиологии. Но шёл я в сердечное отделение с тяжёлым сердцем. Sorry за каламбур, но это так, а всё потому, что рассказы моих коллег о работе там создали отвратительный ореол. И, как оказалось, не напрасно. Заведующая отделением Инга Павловна Полякова оказалась и впрямь женщиной с тяжёлым характером. Её хищный макияж и причёска – почти Медуза Горгона, очки в оправе «а-ля строгая учительница», холодный, требовательный тембр голоса. Всё это вместе взятое создавало очень агрессивный образ. Она вполне подошла бы на роль сестры Рэтчед из кинофильма «Пролетая над гнездом кукушки».
Трудоголик, работающая от заката до рассвета, Инга Павловна, очевидно, всего добилась сама. Умна, не скрою (в кардиологии по крайней мере). Таких людей я классифицирую как девиантов на фоне креатива, либо квазикреатива – и это в какой-то степени даже диагноз. Они считают себя намного умнее других. По общим правилам девианты не живут, а придумывают свои нормы, которые считают на сто процентов правильными. И заставляют своё окружение безапелляционно следовать им. При отказе возникают жестокие конфликты.
28 октября (вторник)
Такие люди могут публично унизить, морально растоптать, создать невыносимые условия, довести до слёз, вывести из душевного равновесия. Вся деятельность строится по типу аврала и штурмовщины. Решения принимаются молниеносно, отчего содержат в себе большую фракцию невзвешенности и необдуманности. Умозаключения Инги Павловны меняются даже по нескольку раз в день, создавая картину двойного стандарта, что, на мой взгляд, очень плохо. Всё это полностью противоположно моему внутреннему устройству, моему представлению о работе врача и взаимоотношениях в коллективе. Естественно, что мы с Ингой Петровной вцепились друг в друга и сегодня крупно поругались. Однако пока я свою позицию относительно распорядка рабочего дня всё-таки отстоял. Поглядим, что будет дальше.