De PhD y otros demonios

PREVALENCIA DE LAS PARASITOSIS

Las parasitosis intestinales y esquistosomiasis fueron evaluadas en el año 2012 como problemas de salud pública que requerían quimioterapia preventiva, que consistía en la administración periódica y masiva de medicamentos antihelmínticos con un costo de menos de 0,50 dólares. Para esa época, los niños que requerían estos tratamientos en América Latina y el Caribe eran 49,3 millones para helmintiasis intestinales y 1,6 millones para esquistosomiasis.41 Los cálculos realizados para las zonas tropicales de América Latina, a fines del siglo XX, revelaron que aproximadamente el 30% de la población presenta parasitismo por Ascaris lumbricoides.42 Los datos anteriores son muy significativos por la posibilidad de producir enfermedad o muerte y porque su presencia está ligada a la contaminación fecal del suelo, lo que conlleva a la existencia de otras infecciones bacterianas o virales de origen fecal.

En Colombia se han realizado dos encuestas nacionales de morbilidad: la primera terminada en 196643 y la segunda en 1980.44 El parasitismo intestinal fue de 88% y 82%, respectivamente. La amebiasis por E. histolytica y E. dispar disminuyó de 24% a 12%, debido a mejor método diagnóstico en la segunda encuesta, puesto que descartó el error de confundirlas con E. hartmanni, que presenta quistes con menos de 10 micras de diámetro. Estudios recientes que diferencian E. histolytica de E. dispar demuestran que la prevalencia de la primera es de únicamente 1% a 3%. En cambio, Giardia lamblia permaneció con una prevalencia semejante en ambas encuestas: de 12% y 13%, respectivamente.45 Es importante saber que esas parasitosis intestinales estuvieron siempre más altas en la población infantil.

La malaria aún es un problema de salud pública en la mayoría de los países tropicales, puesto que afectó 107 países en el 2004, con una incidencia anual de 300 a 500 millones de casos clínicos, con más de un millón de muertes al año, especialmente de niños menores de cinco años. En África subsahariana se presentaron el 60% de todos los casos del mundo.46 Entre el 2000 y el 2012, las tasas estimadas de mortalidad en el mundo disminuyeron en un 42% en todos los grupos de edad y en un 48% en niños menores de cinco años. La meta de la Asamblea mundial de la salud es reducir las tasas de mortalidad en malaria en un 75% para el 2015.47

La enfermedad de Chagas es prevalente en la mayoría de los países de América Latina y constituye una amenaza permanente para casi la cuarta parte de la población, estimada en 28 millones de personas en el año 2006, las cuales se encuentran en riesgo de adquirir la infección, debido a la distribución geográfica de los insectos vectores y de los múltiples reservorios involucrados en los diversos ciclos de transmisión.48 En Colombia, se estima que alrededor de ocho millones de personas están expuestas a la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas y existen entre 700.000 y 1.200.000 personas infectadas.49 Estudios entre el 2002 y el 2004 en comunidades indígenas de la Sierra Nevada de Santa Marta se registran prevalencias hasta del 47% en la población general.50,51

Con el incremento de las enfermedades con deficiencias inmunológicas y el uso de medicamentos inmunosupresores, algunas parasitosis adquirieron especial importancia debido a la actividad oportunista de los parásitos. Este es el caso de la criptosporidiosis y la estrongiloidiasis.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

Algunas enfermedades parasitarias son cosmopolitas, ya que las condiciones de transmisión existen universalmente (p.ej., la oxiuriasis se transmite de persona a persona por deficiente aseo de manos; la tricomoniasis vaginal es una parasitosis de trasmisión sexual; y la toxoplasmosis se transmite por contaminación con materia fecal de gatos o consumo de carne mal cocida). Otras parasitosis tienen distribución geográfica variable debido a factores especiales como la presencia de vectores o huéspedes intermediarios exclusivos (p.ej., la tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño solamente se presenta en África y únicamente en las zonas donde se encuentra la mosca Glossina o “tse-tsé”, que es la transmisora; la tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas solo se presenta en América Latina y coincide con la distribución de los triatominos de los géneros Rhodnius, Triatoma y Panstrongylus). Otras enfermedades parasitarias transmitidas por artrópodos tienen distribución geográfica más amplia, ya que los vectores están muy esparcidos en todo el mundo. La malaria ocurre solo en las zonas donde existen las especies de Anopheles capaces de transmitirla. Al norte y al sur del planeta, las enfermedades transmitidas por artrópodos son escasas; esta frecuencia va en aumento a medida que se acerca a la línea ecuatorial. En los países tropicales existen condiciones apropiadas para la vida y reproducción de los artrópodos vectores. Las condiciones de vida primitiva, el deficiente saneamiento ambiental, la mala vivienda y las precarias condiciones socioeconómicas facilitan el contacto de los artrópodos con el hombre.

El gran grupo de parasitosis transmitidas por el suelo contaminado con materias fecales, y adquiridas por vía oral o cutánea, predomina en los países de las zonas tropicales. La ausencia de letrinas, la falta de agua potable, la deficiencia en la educación, el mal saneamiento ambiental y la baja capacidad económica de gran parte de la población, son factores que determinan la alta prevalencia de parasitosis. La desnutrición contribuye a que esas parasitosis se manifiesten como enfermedad.

Algunas costumbres de los pueblos influyen en la frecuencia de ciertos parásitos. El hábito de comer carnes crudas y utilizar heces humanas como abonos, favorecen la diseminación de ciertos parásitos en algunas regiones. Por el contrario, la costumbre que tienen algunos grupos humanos de no comer carne, explica la ausencia de las parasitosis transmitidas por este mecanismo.

PREVENCIÓN Y CONTROL

La prevención y el control de las parasitosis intestinales se basan en los métodos tradicionales, consistentes en el uso de letrinas, la higiene personal, el calzado, el agua potable, la educación y el saneamiento ambiental. Estas medidas se han adoptado esporádicamente en los países pobres y, de manera definitiva, en los desarrollados. En los primeros no han producido resultados favorables, puesto que se requiere que se mantengan permanentemente y que vayan paralelos al desarrollo socioeconómico, que no se ha logrado. En los últimos años, con la presencia de modernos antiparasitarios, se ha utilizado el tratamiento comunitario o en masa como una medida coadyuvante en el control de algunas parasitosis.51 Estos programas de desparasitación se hacen específicamente para nemátodos (áscaris, tricocéfalos, uncinarias y oxiuros), que son susceptibles de ser disminuidos en prevalencia e intensidad de la infección con una dosis única del antihelmíntico escogido: albendazol, mebendazol o pamoato de piranteloxantel. El antihelmíntico se debe suministrar cada seis meses, durante mínimo tres años y siempre asociado a un plan educativo de prevención. Los países que han desarrollado estos programas lo han hecho en la población infantil, principalmente en las escuelas y en instituciones que albergan niños. En Colombia, la Ley 100 de Seguridad Social obliga a realizar este programa, que se considera de gran beneficio en relación con el costo. La resolución de la Asamblea de la OMS, en mayo de 2001, recomienda asegurar la provisión de antihelmínticos para tratamientos clínicos y para los programas de control en la población infantil.52

En las parasitosis que se adquieren por ingestión de alimentos crudos se requiere implantar la costumbre de la buena cocción y el control de las carnes en los mataderos. Las parasitosis transmitidas por artrópodos se han tratado de controlar por medio del ataque a estos vectores, lo cual ha sido difícil de lograr en la mayoría de los casos. La malaria es un ejemplo importante que revela esta dificultad. Hace unos años, con el descubrimiento del dicloro difenil tricloroetano (DDT) y otros insecticidas, se planeó la erradicación de la enfermedad con bases científicas. Ciertos factores biológicos de resistencia y razones socioculturales en las zonas afectadas hicieron imposible la erradicación y crearon la necesidad de implantar programas integrados de control. El caso de la enfermedad de Chagas y, particularmente, los resultados de la iniciativa de los países del cono sur (Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay) han demostrado que las herramientas actuales son eficaces y económicamente abordables por los ministerios de salud de los países latinoamericanos.47 Las filariasis, igualmente transmitidas por mosquitos, que son muy difíciles de controlar por insecticidas, se han reducido por la administración de medicamentos específicos durante varios años. Por esto, la oncocercosis ha disminuido mucho en zonas endémicas mediante la ivermectina; la filariasis linfática se ha controlado y, aún se piensa que puede erradicarse en algunas regiones, con el uso de la combinación de albendazol con ivermectina o con dietilcarbamazina.

Otras parasitosis, con huéspedes intermediarios específicos, requieren programas propios. En el caso de la esquistosomiasis, el ataque a los caracoles es una de las medidas que utilizada y, más recientemente, el tratamiento comunitario con praziquantel, el antihelmíntico de preferencia en esta parasitosis.53 En las parasitosis congénitas es muy importante la difusión de conocimientos sobre medidas de prevención como ocurre en la toxoplasmosis.

Las vacunaciones contra enfermedades parasitarias solo existen en etapa experimental. Se espera que, con el progreso científico, puedan obtenerse para enfermedades tan graves y difundidas como la malaria, la leishmaniasis, la tripanosomiasis y otras.

IMPORTANCIA ECONÓMICA

La malaria es una enfermedad que, a través de la historia, ha restringido la utilización y explotación de las tierras afectadas; así, ha limitado el desarrollo económico de muchas regiones.

La oncocercosis y la tripanosomiasis, en algunas regiones de África, han hecho que grandes zonas sean inutilizadas para la agricultura. La uncinariasis es un factor debilitante de la salud de los trabajadores de minas y zonas agrícolas.

En varios países se han establecido programas de control de las helmintiasis intestinales con tratamientos periódicos. Estos programas se basan en experiencias hechas en grupos de población infantil con estas parasitosis.54 En Colombia y en muchos países en desarrollo, las diarreas y enteritis son las primeras causas de morbilidad y mortalidad infantil, con altos costos derivados de su tratamiento, hospitalización, etc. Aunque los principales agentes causales son bacterianos y virales, los parásitos intestinales son importantes en aproximadamente 3% a 5% de esas diarreas.

En Colombia, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Morbilidad de 1966, se encontró que el 80% de la población presentaba parásitos intestinales patógenos, el 37% sufrían enfermedad por esta causa, y el 7% demandaban consulta médica, todo lo cual representaba una pérdida económica alta y un costo elevado por atención de salud.43,44

GENERALIDADES SOBRE PARÁSITOS DEL REINO PROTISTA

El reino Protista y el subreino Protozoa agrupan los organismos unicelulares denominados protozoos o protozoarios, unos de vida libre y otros parásitos de animales y plantas. Son microscópicos y se localizan en diferentes tejidos. Algunos son inofensivos, otros producen daños importantes que trastornan las funciones vitales, producen enfermedad y, en ciertos casos, la muerte del huésped.

Morfología

La mayoría de los protozoos son móviles en una etapa de su desarrollo, lo que se conoce con el nombre de forma vegetativa o trofozoíto. Algunos pueden transformarse en una forma de resistencia conocida como quiste. Los trofozoitos constan de membrana, citoplasma y núcleo. La membrana varía de espesor según las especies y sus principales funciones son: limitar el parásito, servir como elemento protector y permitir el intercambio de sustancias alimenticias y de excreción. El citoplasma es una masa coloidal y representa el cuerpo del organismo; en algunas especies se puede diferenciar claramente una parte interna, granulosa y vacuo-lada llamada endoplasma; y otra externa, hialina y refringente, el ectoplasma.

En algunos protozoos existen vacuolas en el citoplasma: unas son alimenticias, encargadas del metabolismo de los nutrientes; y otras son excretoras, que facilitan la eliminación de sustancias. Asimismo, se encuentran mitocondrias y sustancias nutritivas de reserva que reciben el nombre de cuerpos cromatoidales. El núcleo es ovoide o esférico, se encuentra localizado en cualquier parte del citoplasma, casi siempre es único y sus funciones principales son las de regular la síntesis proteica y la reproducción. Usualmente, consta de membrana, gránulos de cromatina y cariosoma o nucléolo.

Fisiología

En los seres unicelulares existen ciertas partes de la célula llamadas organelas, que se especializan en llevar a cabo funciones vitales como la alimentación, la respiración, la reproducción y la locomoción.

La alimentación se realiza mediante diferentes mecanismos. El más simple es la ósmosis, que consiste en el intercambio de sustancias orgánicas disueltas en el medio donde viven, a través de su membrana. Otro procedimiento es la fagocitosis, que se realiza por medio de prolongaciones de su ectoplasma o seudópodos, las cuales engloban las partículas alimenticias hasta incorporarlas al citoplasma. Un tercer mecanismo se observa en ciertos protozoos que utilizan sus cilios o flagelos para acercar los nutrientes a una boca o citostoma por donde penetran a la célula.

El metabolismo se realizar en las vacuolas, donde se producen enzimas digestivas. Los residuos de este metabolismo se eliminan a través de la membrana celular; en algunas especies se hace por un orificio excretor llamado citopigio y en otras solo se liberan los residuos cuando sucede la ruptura de la célula como en la liberación del pigmento malárico en los protozoos del género Plasmodium.

La respiración en algunos protozoos es aerobia, pero en la mayoría es anaerobia. Un componente esencial que existe en los protozoos (y en los helmintos) es la tubulina, la cual se afecta por algunos agentes antiparasitarios como el albendazol (uno de los mecanismos de acción para realizar su efecto parasiticida). En la primera, toman el oxígeno de su medio ambiente y expulsan el dióxido de carbono a través de la membrana celular. En la segunda, necesitan metabolizar ciertas sustancias de las cuales obtienen el oxígeno.

Reproducción

Los protozoarios se multiplican por reproducción asexual y solo algunos tienen reproducción sexual (figura 1-11).

Reproducción asexual. Este tipo de reproducción tiene tres modalidades:

División binaria. Consiste en la división longitudinal o trasversal de las formas vegetativas, de la cual resultan dos nuevos seres iguales al primero.

División múltiple. Ocurre cuando una célula origina varias formas vegetativas. Se llama esquizogonia cuando el núcleo del trofozoíto se divide varias veces para dar origen a una célula multinucleada; posteriormente, cada nuevo núcleo se rodea de una porción del citoplasma de la célula madre y luego se separa en organismos independientes.

Endodiogenia. Formación de dos células hijas dentro de la célula madre.

En algunos protozoos existe una reproducción similar, pero a partir de quistes multinucleados. El número de nuevos organismos que se originan en la reproducción múltiple depende de cada especie.

Reproducción sexual.

Reproducción esporogónica. La reproducción sexual existe en ciertos protozoos como Plasmodium. Las formas trofozoíticas no dividen su núcleo, sino que sufren una serie de diferenciaciones morfológicas y se transforman en células masculinas o femeninas llamadas gametocitos, que maduran sexualmente y constituyen los gametos, los cuales se unen y forman el zigoto, el cual origina numerosos organismos.

Figura 1-11. Reproducción. 1 a. División binaria; 1 b. División múltiple (esquizogonia); 1 c. Endodiogenia; 2 a. Reproducción esporogónica; 2 b. Conjugación.

Conjugación. Existe otro tipo de reproducción sexual menos frecuente en los protozoos del hombre denominada conjugación, como ocurre en Balantidium, consistente en la unión de dos células entre las cuales se forma un puente citoplasmático por donde intercambian material genético, después de lo cual se separan y cada una sigue su proceso de división binaria.

Locomoción

Los protozoos presentan mecanismos diversos de locomoción, función que se tiene en cuenta como uno de los parámetros para su clasificación, así:

Seudópodos. Un grupo se moviliza por la formación de seudópodos, que ejercen tracción sobre el citoplasma. Por su aparición sucesiva se produce el desplazamiento del parásito. Los protozoos que se movilizan por este mecanismo se clasifican en la clase Rhizopodea.

Flagelos. Otros presentan varios filamentos móviles o flagelos que se mueven a manera de látigo, lo que produce el desplazamiento de la célula; se agrupan en la clase Zoomastigophorea.

Cilios. Los que tienen su cuerpo cubierto de cilios o pestañas vibrátiles que se mueven sincrónica-mente y producen la traslación del organismo; se clasifican en el filo Ciliophora.

Esporozoario. Los que carecen de órganos de locomoción en casi todas sus etapas de desarrollo; se clasifican en la clase Sporozoea.

Clasificación

En la tabla 1-1 se resume la clasificación taxonómica de los Protistas que pueden parasitar al ser humano, según: clase, orden, familia y género.

GENERALIDADES SOBRE HELMINTOS

Los helmintos o vermes, comúnmente llamados gusanos, son seres multicelulares o metazoarios, ampliamente distribuidos en la naturaleza. Muchos viven libremente y otros se adaptaron a llevar vida parasitaria en vegetales, en animales o en el hombre. Existe similitud aparente entre los gusanos de vida libre y los parásitos, pero realmente hay grandes diferencias entre ellos, adquiridas a través de los siglos. El parasitismo se estableció, de manera progresiva, cuando diferentes helmintos encontraron huéspedes apropiados en los que podían alimentarse y alojarse. Esta adaptación originó cambios en los agentes invasores hasta constituir especies diferentes, morfológica y fisiológicamente distintas de sus predecesores. Los helmintos parásitos tienen tal grado de especialización que, algunos, no pueden vivir sino en ciertos huéspedes y, en ellos, presentan localizaciones determinadas. Otros no son tan específicos en la selección de sus huéspedes y el hombre puede adquirirlos de los animales.

Morfología y fisiología

Los nematelmintos o nemátodos son gusanos de cuerpo cilíndrico, cavidad corporal y tubo digestivo completo (figura 1-12). En el corte transversal de un nemátodo hembra coloreado (filaria Loa loa) se observan con detalle las estructuras internas (figura 1-13). Los platelmintos son aplanados, sin cavidad corporal y con un aparato digestivo muy rudimentario; se dividen en céstodos con cuerpo segmentado como las tenias (figura 1-14 A). Los tremátodos no segmentados (figura 1-14 B). El corte trasversal de un proglótide del céstodo Taenia saginata muestra con detalle las diferentes estructuras (figura 1-15). El corte transversal de un tremátodo, Clonorchis sinensis, muestra en detalle las estructuras internas (figura 1-16). Todos presentan el sistema reproductor muy desarrollado y, la mayoría de los platelmintos, son hermafroditas, lo cual es un mecanismo para contrarrestar las dificultades para mantener la especie; esto requiere que haya enorme número de huevos o larvas en la descendencia para que, al menos algunas puedan, a veces por mecanismos biológicos complicados, invadir nuevos huéspedes. Los cambios morfológicos que han experimentado los parásitos son muy variados. Muchos han adquirido órganos de fijación, con ganchos o ventosas; otros han formado una cutícula resistente a los jugos digestivos del huésped y la mayoría han adquirido un aparato digestivo sencillo, ya que toman el alimento ya digerido por el huésped. Muchos helmintos, en especial las formas larvarias, poseen glándulas que secretan sustancias líticas para facilitar la penetración a los tejidos.

Tabla 1-1. Clasificación de los principales Protistas parásitos.

El sistema excretor es sencillo, usualmente constituido por tubos colectores que desembocan al exterior del parásito. El sistema nervioso es rudimentario y sirve para originar el movimiento y la respuesta a los estímulos. Está formado por cuatro troncos nerviosos mayores unidos por otros más delgados que terminan en papilas. No hay propiamente aparato locomotor, excepto en algunas larvas que lo han desarrollado en diferentes formas. Algunos helmintos tienen la capacidad de trasladarse por movimientos reptantes. No hay un sistema circulatorio propiamente y carecen de aparato respiratorio; la mayoría son anaerobios facultativos. La cavidad donde se encuentran los órganos contiene líquido y es llamada pseudocele o pseudoceloma.

Figura 1-12. Nemátodo. 2 A. Nemátodo adulto. Seu: seudoceloma; C: cutícula; Ad: aparato digestivo; Ag: aparato genital; 2 B. Corte transversal de nemátodo. Ag: aparato genital; C: cutícula; M: musculatura; Seu: seudoceloma; I: intestino.