Anorexia, bulimia y obesidad

Acercarse al ideal reporta sensación de autosuficiencia y esta apoya la autonomía. Sin embargo, en los trastornos de alimentación esto es llevado al máximo, dejando que la cercanía con el ideal planteado suplante el equilibrio saludable entre lo que es y lo que debe ser. La paciente se entrega al sacrificio con tal de corresponder a este ideal que, habiéndolo corporizado, corresponde a un actante transgeneracional40.

2.1.4. Rodear el objeto de deseo sin alcanzar el fin

La comida es colocada en el lugar del deseo y simultáneamente en el de la prohibición. Así hay un continuo rodear la comida sin tomarla. Este rodeo crearía un círculo de vacío, sumándose al malestar. La regulación obsesiva opera inhibiendo el acto de comer, es decir, bloqueando el impulso a la ingesta y dejando hipertrofiados los pensamientos y las fantasías relacionadas con comer. No es sólo la necesidad (el hambre), sino el deseo de comer los que movilizan hacia el objeto (el alimento)41. Se trata de una forma de inhibición parcial que mantiene el deseo y con esto satisface la necesidad, pero a medias.

Otra forma de rodear la ingesta es desleír42 los alimentos sembrándoles dudas acerca de la cantidad, el peso, la limpieza, la preparación, o las calorías. De este modo, los alimentos se pueden objetar, hacer persecutorios y así disminuir la ingesta de estos. Es tanta la angustia que se genera en torno a la pregunta ¿puedo comer esto? que se requiere la asistencia de otro confiable, ya sea por su profesión (nutrióloga) o por su amor (la madre) que tome la decisión por ella y le resuelva el dilema.

Pareciera que el goce se obtiene de este círculo del deseo que termina en lograr no desear aquello que se desea: no comer, no pesar, no decir, no existir, al fin, acercarían la organización a un espacio estático más cercano al polo de la muerte que de la vida. Las acciones que están en el perímetro del comer comienzan en lo somático en torno a la boca para desplazarse luego al ano y finalmente a la zona genital43. En el comer se ponen en acción los verbos chupar, incorporar, contener, succionar, directamente relacionados con la boca, y el triturar, desgarrar, moler, fragmentar, destruir, transformar, romper/ligar, derivados de los dientes. Es decir, acciones orales destructivas y constructivas que tienen la finalidad de incorporar nutrientes para obtener desarrollo y supervivencia.

Los verbos derivados de las funciones complementarias o polares de contener/dejar ir, propios del movimiento rectoanal44, o los más agresivos como retener/expulsar o fusionar/separar, incluir/excluir, sumar/apartar, integrar/eliminar, podrán ser utilizados en los trastornos de alimentación bajo las formas de: retener alimentos en los bordes de la boca para luego expulsarlos en el baño; separar en el plato los alimentos no permitiendo que una cosa se junte con otra (por ejemplo, una paciente no podía comer la carne si esta había sido tocada por un hidrato de carbono). La inclusión de alimentos que están en la lista de “prohibidos” es un logro del tratamiento, que sólo comienza a ser posible una vez que la paciente ha bajado sus niveles de angustia. Así como estos verbos tienen funciones con el comer, también operan en lo social, de modo que la paciente se pone selectiva y elimina personas de relaciones sociales construyendo así su aislamiento.

Las fijaciones en el propio órgano recto-anal son frecuentes. La constipación, en parte por la disminución de la motilidad intestinal, es frecuente característica en las pacientes y puede sumarse a la retención activa de materia fecal, en el deseo concreto de control45. En esta lógica, dejar ir, soltar, ensuciar, embarrar, manchar, son verbos que asustan a la paciente pues se alían con la sensación de inadecuación y de escasa valía que se generan cuando eso que se produce es mugriento, sucio, maloliente. La paciente puede decidir “cerrar” y así como ocluye la boca y no ingiere alimentos, ocluye el ano y se constipa. Esto se puede leer como “analizar la boca” y puede continuar con otras funciones propias de este órgano, como es el dejar salir palabras. La paciente puede entonces condensar en funciones propiamente anales relacionadas con el control, la sobrerregulación del tubo digestivo, que sería un aspecto concreto, con la salida de otras producciones del cuerpo donde incluso podría estar la producción de palabras. La paciente cerraría la boca para el ingreso de alimentos y el egreso de substancia comunicativa. Por otra parte, los propios alimentos pueden ser tratados como excrementos y vivenciados como sucios, grasosos, contaminados y así utilizar el asco como defensa al deseo de ingesta desplazando funciones de un modo cuasi delirante.

2.1.5. Buscar afánisis (relación con ascetismo)

Lo obsesivo habita en el conflicto no resuelto entre el deseo y el temor que este deseo se cumpla. Esta regulación se caracteriza por ejercer control sobre toda la vida del sujeto: actos, percepciones, emociones y relaciones. El trastorno de alimentación constituye una zona de restricción del deseo. Tanta puede ser la restricción y tan fuerte la necesidad de hacerlo que se puede producir una inversión del deseo, de modo que el deseo de comer sea cambiado por el deseo de no desear comer, encontrando la gratificación en el no comer. Esta inversión puede alejar el temor a engordar, pues ya no se desea comer, pero aumenta el riesgo físico asociado a la desnutrición secundaria. Justamente, esta es la dinámica central de la patología restrictiva. Se trata de una defensa al temor de engordar, que no es más que la suma de todos los temores, que sólo han encontrado esta expresión para buscar solución. Precisamente, es por este temor que se restringe, buscando solución al único temor posible de reconocer. La vida psíquica se organiza en torno a esta paranoia y la vida somática se desorganiza en forma secundaria a la desnutrición. Esta última activa las defensas somáticas (por ejemplo, bajar la actividad general del organismo para ahorrar energía) que complican a su vez la vida psíquica. De tal modo puede desorganizarse esta vida somática que, siendo el organismo sometido al estrés crónico de la desnutrición, puede resultar dañado su tejido cerebral, mostrando esto clínicamente en una depresión y agravando así las sensaciones de minusvalía. Este círculo es la base de la patología crónica. Miedo (sólo posible de leer como miedo a engordar)/restricción en una recursión infinita.

2.1.6. Objetividad numérica

El número es el representante de lo objetivo y por lo tanto también representa lo cierto y verdadero. La paciente con trastornos de alimentación vive en la duda obsesiva “¿soy buena o soy mala?”46, que toma las formas de “¿soy gorda o soy flaca?”. “¿Soy inteligente o soy tonta?”. Por eso la paciente busca en los números seguridad a su duda. En esto la ayudan el peso, la cantidad de alimentos que debe ingerir, el promedio de notas, las finanzas familiares, todos asuntos que parecen indicarle los intangibles: valor de sí, eficiencia, solidez de la familia, coherencia de sí misma.

2.1.7. Atenazamiento de la vida emocional a través de la razón

Esto genera inamovilidad. Así, lo obsesivo transcurre en la superficie de lo racional/irracional tomando de lo irracional su pasión y de lo racional su herramienta de expresión, que es la lógica. Lo obsesivo tiene un lenguaje similar al consciente47. La lógica que utilizan las pacientes con trastornos de alimentación suele ser impecable en su coherencia y muchas veces desde allí los padres quedan bloqueados para ejercer su rol protector y cuidador. Lo mismo ocurre con las pacientes crónicas que suelen decir “¿es que no tengo derecho a comer cuanto quiera y tener el cuerpo que quiera?”. Así se saltan el deber de autocuidado que trae aparejado el pertenecer a una sociedad en la cual ocupamos una función.

2.1.8. Tensión antitética entre los polos de vida/muerte (relación con crear o ritualizar)

La duda es una figura de doble polo que funciona como una tenaza. Son dos polos en tensión y en el medio de la tensión se instala la vida emocional. Esta vida es in-tensa y a la vez caótica y queda apresada en esta tirantez. El sujeto, entonces, como una forma de sobrevivir se instala allí con inhibición, rituales y poca creatividad. Por esta razón planteamos que la polaridad vida/muerte queda más en el polo de la muerte que en el de la vida. Se trata de repetir más que de crear. De apostar a lo cierto más que a lo probable. Y se trata de preguntarse por el sentido de la vida, que sólo se encuentra febrilmente en el trabajo (deber) que justifica la vida, le da razón de ser. Si cumple con la ley del deber, entonces se liberará del castigo y la culpa, que en esta organización son los límites. No se trasgrede, porque el temor a sentirse culpable es intolerable. La culpa es un regulador conductual, perceptual y emocional, lo mismo que la vergüenza, el castigo y la condena. Lo paradójico es que esta regulación se implementa como una forma de mediar con la angustia y termina generando angustia en sí misma.

2.1.9. Dominio versus sumisión

Podemos llamar regulación obsesiva a la relación que se establece entre un amo y un esclavo. En los trastornos de alimentación, el amo insiste en sostener un peso48 y el cuerpo en someterse a sus torturas para lograrlo. El triunfo de las ideas sobre el cuerpo puede llegar a ideas delirantes como “me gustaría no tener cuerpo, ni pasar preocupada de esto”, que es una frase frecuente entre las pacientes con anorexia. Hay en esta regulación dominio/sumisión un aspecto sádico que delimita otro polo masoquista, hay un beneficio en este orden, puesto que cuando la paciente se somete y no come, la sensación de sacrificio, hambre, dificultad, le reportan un gozo de triunfo, como si la mortificación de la carne la eximiera de una clase de angustia. Esto podría entenderse si a este orden le asignamos la función de conectar a la paciente con autonomía. La paciente renunciaría a la dominación parental por esta dominación interna, en un afán de autonomía que, en cambio, la deja prisionera. La paciente diría: “Si como, me someto, si me someto, soy nada”. Tal vez esta sea la razón por la cual comer bajo amenaza (si no comes, no sales) o comer bajo seducción (ya pues, mi amor) no quiebra la organización obsesiva que sustenta la conducta.

La paciente se deja administrar por los procedimientos de dominio pues lo siente como un sistema protector, aunque imperativo y categórico que sería eficiente en dar coherencia y sentido y por esta razón muy útil como contendor de angustia. El control que ejerce el dominio sobre el cuerpo tiene un soporte biológico y otro racional. El biológico utiliza lo enteroceptivo como el asco, la plenitud gástrica, el dolor abdominal postprandial y la lasitud postprandial como percepciones desde las cuales el sistema sería capaz de alucinar propioceptivamente el volumen del cuerpo de modo de hacer sentir a la niña inflada en partes o en la totalidad del cuerpo y visualmente percibir su silueta gruesa, abultada o grasosa. El soporte racional lo daría el uso de la lógica a ultranza. La creación de un código personal, código ético, ascético y estético que no permitiría bajo ningún aspecto o circunstancia subir de peso.

Se puede además generalizar el código hacia otras áreas como el orden, el aseo corporal, la escrupulosidad en los alimentos que se van a ingerir, el cumplimiento de los deberes escolares y familiares. Incluso el ahorro puede hacer que la paciente saque del carro del supermercado la mercadería que la madre ha decidido comprar o intente disminuir el gasto en calefacción; disminuir el período de vacaciones o esparcimiento, independiente de los recursos familiares. Otras veces se obstina por modos de servir la mesa, modos de comer ciertos alimentos; por ejemplo, sólo comer bordes o sólo el centro de ciertos alimentos.

En resumen, una paciente con trastorno de alimentación utilizará los mecanismos obsesivos de control de diferentes modos. Algunas los limitarán a los alimentos, otras los trasladarán hacia los ejercicios, los estudios, los amigos, los objetos, los pensamientos, llegando incluso a hacerse síntomas de un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) o parte de un trastorno obsesivo compulsivo propiamente tal. De modo que la relación que se establece entre la regulación obsesiva y los trastornos de alimentación podría entenderse como una regulación obsesiva:

1 Al servicio de una baja de peso limitada: trastorno de alimentación utilizando la regulación obsesiva.

2 Al servicio de una baja de peso generalizada: trastorno de alimentación más un TOC transitorio con tendencia a la angustia y/o con tendencia a la depresión.

3 Al servicio de una baja de peso sintomática con TOC.

4 Como modo preferente de la personalidad: trastorno de alimentación en trastorno de personalidad obsesiva.

Además, la regulación obsesiva puede aparecer como un modo de organización:

1 Preferente: siendo elegida por su eficiencia en el manejo del control tanto del trastorno de alimentación como de otros espacios vitales.

2 Suplementaria: sumándose a otros elementos de tipo psicótico o impulsivo que estén sustentando el trastorno de alimentación.

3 Alternativa: se usa en ciertos contextos emocionales, pero puede ser suplantada por organizaciones más histéricas o narcisistas.

4 Funcional: utilizada sólo para el logro de la reducción de ingesta.

Cerca de un 25% de las pacientes con trastorno de alimentación49 cumplirían con los criterios de síndrome obsesivo compulsivo según el DSM-IV.

3. El pensamiento obsesivo

Llamaremos obsesiva la formulación de un pensamiento que se presenta de forma repetitiva y persiste, sin que el individuo pueda apartarlo de su mente. A continuación, revisaremos una a una las diferentes formas que puede adoptar el pensamiento obsesivo.

3.1. La duda y la ambivalencia: el péndulo

La gran estrategia obsesiva para atenazar el impulso y el acto es la duda. ¿Soy flaca, soy gorda? ¿Como mucho o como poco? ¿Me aceptan o me rechazan? ¿Soy buena, soy mala? Hay la búsqueda de un absoluto: lo justo, lo hermoso, lo bueno. Como si quisiera escapar de la ambivalencia que ha provocado la dicotomía de un razonar positivista y moderno. El razonar obsesivo es logocéntrico, categorial, jerarquizante, excluyente, discreto en el manejo de las palabras. El pendular del pensamiento que oscila entre dos opuestos: amor/odio; ternura/agresión; vida/muerte; gorda/flaca; alimento permitido/alimento prohibido. Este síntoma hizo a Fabret nominarlo “locura de duda”50. La imposibilidad de elegir genera angustia y la angustia, necesidad de adscribirse a un modelo en el cual no haya nada que elegir. Las dietas ordenan, aseguran y dejan sin posibilidad de elegir. Por eso una dieta será seguida con adhesión y religiosidad cuanto más obsesiva sea la organización a la base. “Así la parálisis de la decisión se difunde poco a poco por todo el obrar de un ser humano”51. Como se trata de una lógica que intenta objetivar el valor de sí, los números cobran gran importancia, de modo que la cantidad de calorías, gramos o trozos pueden hegemonizar la vida. ¿Cuán cerca o lejos se encuentra del ideal de sí misma? La duda se despeja con números y la duda se siembra cuando estos números (peso, nota) deben hacerse presentes: cuando va a control de peso o frente a una evaluación escolar. La insistencia del “o”, la exclusión del “y” como lógica. Las cosas son o no son. O soy flaca o soy gorda o soy buena o soy mala. La imposibilidad de aceptar la ambigüedad, la tendencia hacia, la fijan en el movimiento pendular infinito.

3.2. Manejo del tiempo

Hay una instalación del después como un aplazamiento, un más allá que podría solucionar, distinguir, seleccionar. Posponer multiplica la cantidad de tiempo asignada a la decisión. Un tiempo alargado que la anoréxica usa para saltarse comidas. “Ha situado los castigos no sólo en la temporalidad, sino en la eternidad, en el más allá”52.

3.3. Buscar coherencia

Ordenar a través de los principios del cogito53 y la moral, principios que instalan la institucionalidad del ser. La restricción incluida en el discurso desde el inicio de la civilidad. Una lógica del disimulo donde lo pulsional queda relegado al lugar de lo innombrable. La comida como vehículo de la relación fuera-dentro se acerca a lo prohibido cuando revierte el hambre en saciedad y la saciedad en angustia, la angustia de alejarse de la imagen ideal y quedar puesta en el vacío. Los principios morales pueden organizar rituales más allá de las comidas. La renuncia es un buen organizador conductual derivado de la evitación pulsional.

3.4. Despojar el afecto

Otro modo de vaciar la vivencia y dejar la representación desleída de afecto. El afecto es lo que acerca a incontrolable. El control es esencial para sostener una integración del tipo obsesivo que desconectaría, desintegraría la experiencia. La restricción utiliza este mecanismo obsesivo como una defensa a la dependencia que significa la conexión emocional con su ambiente familiar que ha fallado en contenerla54.

3.5. Lo mágico, animista, infantil

Aspectos de omnipotencia, superstición y dudas. Se crea una mitología supersticiosa en torno al comer y los alimentos. Por ejemplo, no se puede dormir después de comer; no se pueden juntar comidas; es imposible cambiar un alimento por otro en la dieta; de la carne se selecciona aquello que no tiene nervios; los vegetales se comen respetando ciertas normas (una parte primero, otra después y otra se deja). Hay creencia que los malos presagios y premoniciones se harán realidad si ingieren lo prohibido, con esto que intentan controlar la ingesta. Se crean compulsiones que anularían expectativas funestas (como subir de peso). Por ejemplo, usar solo cierto tipo de ropa o tener en la casa ciertos alimentos. Por otra parte, se hace religión cuando un conjunto de axiomas parece asegurar la inseguridad subjetiva.

3.6. Repetición incansable

Este es un tipo de pensamiento que crea cadenas de lógicas y cadenas de actos. Estas pueden ponerse en escena sin necesidad de volver a concatenarlos cada vez. Se hace uso de ellos automáticamente, como sucede con los rituales de pensamientos: “Soy gorda, asquerosa, nadie me va a querer, mejor me quedo en casa”. O en los rituales para comer o asearse: “No pude comer más tarde porque había pasado la hora de almuerzo y ya no correspondía”. La paciente puede quedar prisionera de sus propios rituales/compulsiones de alimentación, siendo el propio ritual una resistencia a la sanidad. La compulsión es un acto que se realiza con frecuencia y de manera repetitiva, a modo de ritual, con el fin de reducir la tensión emocional y aliviar la ansiedad. En muchas ocasiones, los actos compulsivos son, en sí, actos normales y habituales, como el hecho de lavarse las manos o de colocar en orden los objetos que se hallan encima de una mesa. Lo que los convierte en compulsión es el hecho de presentarse de forma reiterada, con una frecuencia anormal, y que sean vividos por el sujeto como algo cuya realización es ineludible.

Los rituales serán utilizados como un modo de huir de la falta55 (falla, culpa por la falla), las críticas, la angustia, el vacío, la depresión, la confusión. Negarse a comer también puede transformarse en un rito que se repite para quedar a salvo de la culpa de comer. Dar vueltas sobre el mismo asunto: ¿cuántas calorías?, ¿cuánto peso hoy? ¿cuántos abdominales alcancé a hacer? Termina siendo muy egodistónico y es reconocido como síntoma. Esta defensa evolucionará en la adolescencia. “Las funciones yoicas defensivas pueden con el tiempo perder su naturaleza defensiva y convertirse en valiosas partes integrantes del patrimonio del yo, cuya función es más amplia que la defensiva original”56, y pueden llegar a ser parte de la personalidad adulta.

CAPÍTULO 3

Cómo nombrar con esta boca lo que arrojo en este silencio

“La muerte es también una mujer vacía”.

Gonzalo Rojas

Del poema “De un millar de doncellas acostadas”,

del libro Poesía esencial.

1. El vómito en los trastornos de alimentación

La escena bulímica ocurre durante un momento de descontrol en un espacio de tiempo ocupado por la ingesta y expulsión de alimentos que se realiza siguiendo un rito. Es solitario y secreto. No es importante la cantidad ni el contenido, sino el acto de expulsar, que generalmente tranquiliza y devuelve un cierto equilibrio emocional. La paciente explica que se trataría del temor a subir de peso, pero al parecer hay otros elementos en la escena.

La escena muestra un acto repetitivo y estereotipado que comunicaría algo íntimo, traumático, innominable, una falta que no tiene palabras para decir lo propio. Un acto que se repite en forma invariable, como si en ello hubiera algo que notificar, un rito que da cuenta de un lazo ausente. ¿Dónde el otro, dónde yo?, parece preguntar una y otra vez. En esta ceremonia, la paciente reitera acciones y estructura. La estructura relaciona tanto el estado de conciencia particular desde el cual se vive la escena como la enterocepción en el tubo digestivo, además de lo oculto y lo solitario, que ayudan a la sensación de soledad y focalización en sí mismo como una unidad cerrada. Las acciones de tragar, incluir, incorporar, se polarizan al momento después con el expulsar, sustraer, excorporar.

El rito incluye el cuerpo como elemento central y excluye la psiquis. El cuerpo que conecta con las sensaciones más primitivas de estómago/lleno estómago/vacío y la psiquis que no elabora. Este es un espacio conjuntivo donde parecen confluir los deseos, las frustraciones, las condensaciones del significado llenar/expulsar. Los significados anudados de lo lleno y lo vacío están asociados a los inicios de la vida, en donde “lleno” está conectado a madre y “vacío” a falta de madre, y madre es toda una función57 que se desliza entre contener, sostener, regular angustias y estados disfóricos y garantiza una continuidad y consistencia del ser en sí y en el campo vincular. También podríamos llamarla “amar”.

1.1. La escena bulímica

Ahíta cerró la puerta y se puso a vomitar.

M. tiene examen mañana, necesita nota para pasar el ramo en la universidad, pero no puede concentrarse. Una ansiedad la ha tomado entera y mientas trata de estudiar química, las fantasías de los alimentos que están en su casa la invaden. No quiere pararse a comer y aguanta como dos horas. No lo hará, aunque ya se ve en la cocina. La familia salió a pasear, es domingo. Quedan los restos del almuerzo y el queque que será servido cuando regresen. Sabe que no tiene que comer, pero algo la impulsa con fuerza y finalmente coge lo que hay allí devorándolo con frenesí, con placer lujurioso. Queda repleta, llena de todo esto y sin saber cómo ocurre, da un salto y despierta, sale del trance que la tenía anclada a la cocina, y se siente mal. Se dice “soy una cerda asquerosa, otra vez no me pude controlar” y como se sabe sin salida, decide vomitar y con esto puede seguir comiendo. Traga todo sin saborear, sin importar las calorías ni el volumen ni los que se quedarán sin torta; “total, piensa, lo voy a botar todo”. Se zampa el helado de chocolate y una caja de galletas, siente el volumen en su estómago, está toda ocupada, llena más allá de lo tolerable. Va al baño, se mete los dedos y vomita. La pasta sale con fuerza, mezcladas una cosa con otra. Indeterminada. Varias veces repite la limpieza hasta asegurarse de que no quede nada dentro. Luego se ducha para sentirse limpia y repuesta. A pesar de esto no puede concentrarse para estudiar y se duerme. Cuando llega la familia, ella otra vez es la egoísta, la descontrolada, la que los tiene cansados, la que hace gritar “hasta cuándo”. Se encierra para no escuchar y fantasea que se corta la piel de un brazo, algo que terminará haciendo la próxima vez.

1.2. Los intentos de solución

¿Cómo entender el acto bulímico? ¿Hay algo que se busca en todo esto? ¿Hay algo que se intenta solucionar? Si pensáramos, por ejemplo, desde la superficie de la comunicación, podemos decir que la paciente está llena y quiere desocuparse. ¿De qué querrá desocuparse? ¿Por qué busca el llene para repetir el vacío? ¿Qué hay en ese tubo digestivo? ¿Por qué en solitario?

El acto bulímico sería un rito donde el pleno lleva al vano, es decir, es un acto, pero en dos tiempos, que se ejecuta en el tiempo de la disociación. La paciente entraría a una dimensión ilógica, donde es posible sostener la experiencia confinada a un objetivo que reúne en sí dos polos complementarios y opuestos. Caben en esto la salud y la enfermedad. Saludable es buscar control sobre la propia vida; enfermizo, destruirse para conseguirlo. No es la cantidad objetiva sino la subjetiva la que vale. Algunas necesitan mucho volumen para conectarse con la presión que ejerce el estómago cuando está pleno y siente el llene. En otras, esta sensación es esquiva y puede terminar sólo porque se acaba la comida, es interrumpida o tiene dolor de distención gástrica. El corte de la ingesta es un límite perdido cuando no existe suficiente conciencia corporal, porque ¿cómo saber hasta cuánto comer?

Lasegue58 en su descripción de la anorexia nervosa insiste en la participación del sistema digestivo. Hacia finales de 1800 el ancla somática no se había perdido y toda patología, se suponía, partía desde alguna afección corporal. Luego se separaron las patologías y quedaron unas en lo somático y otras en lo psíquico. Podemos razonar de manera dual (aunque vivimos como mónada), es decir, operar con un modelo de oposiciones, donde fuerzas contrarias se hagan cargo alternativa o simultáneamente del estado de conciencia: estos son los llamados disociados, pues no están integrados. Son estados de un aparato psíquico rudimentario, es decir, hacen de la administración de la existencia un juego cartesiano, en el que se usa una lógica lineal de opuestos y con esta forma se decide el acto. Sin embargo, la experiencia humana básica sigue siendo una totalidad. ¿Cómo se entiende entonces que esta totalidad no se exprese en forma continua? Para comprenderlo buscamos ayuda en la idea de configuraciones o de acople configuracional (llamado acoplamiento estructural en teoría sistémica59).

Podemos entender que bajo ciertas circunstancias ambientales este organismo se sitúa, se modifica e incluso aprende a estar en una configuración muy particular desde la cual ocurre el acto bulímico. Esta configuración supone centrar la conciencia en un solo foco, obnubilando lo demás, es decir, realizar un acto de negación masiva donde se percibe y persigue un solo objetivo. Llenar y vaciar son los verbos que organizan la vida orgánica en ese momento. El acto bulímico está lleno de cuerpo y vacío de psiquis. Una configuración muy primera, cuando los estados de lleno y vacío eran esenciales como manifestación de vida y muerte, y cuando la vida se movía entre las sensaciones de lleno-madre/vacío-no madre. Una configuración centrada en el tubo digestivo que era el gran comunicador de estados placenteros y displacenteros y que además aprendió a asociar la presencia de alimento con la presencia de madre o, dicho de modo más evolutivo, estómago pleno-presencia de otro/estómago vacío-ausencia de otro. Es decir, el lleno del volumen digestivo se asocia al lleno relacional y la ausencia se asocia a vacío relacional. Entonces el asunto se empieza a entender porque es la presencia relacional e interaccional la que va realizando los procesos de límites yo y no-yo desde los cuales la psiquis construye sus deslindes. Si este confín es borroso, ambiguo, la sensación de “yo” queda como “ocupada” por el otro, es decir, hay al final una sensación de “yo y tú” fusionada, confundida. El “yo y tú” es un modo de funcionamiento muy precario, sólo por instantes parece ocurrir una fusión placentera donde se coordinan las miradas, el tono muscular, las sonrisas y la sintonía emocional, pues la madre se desacopla en función de atender sus otros asuntos. Es allí cuando el estado “yo y tú” se torna disfórico, una mezcla de angustia, rabia, pena, vacío, muchas veces mencionado por las pacientes como “lata” o “aburrimiento” o “algo desagradable”. En las interacciones entre las madres y sus bebés, los momentos de desacople “a la espera del acople” son frustrantes y habitualmente requieren de la iniciativa del niño para recuperar el acople o realizar tareas autónomas que le restablezcan el equilibrio emocional. Por lo tanto, se podría decir que psíquicamente se puede estar sintonizado o a la espera de la sintonía y que ambos estados corresponden a un estar con otro.

Por otra parte, en esta sintonía tan necesaria para los bebés, el niño está formateado para capturar los estados emocionales de la madre con facilidad, y si la madre en este momento de su vida se encuentra emocionalmente incómoda, angustiada o deprimida, el niño asociará con facilidad ocupación digestiva con disforia. El volumen digestivo ocupado no será siempre entonces algo placentero, pero será presencia de otro, otro que ocupa el espacio emocional, es decir, el lugar donde las sensaciones son organizadas dejando internalizada la asociación entre distensión gástrica y psiquis ocupada.

Si esta ocupación revive los estados placenteros (que es parte de lo que se reedita, por ejemplo, cuando una pareja realiza el cortejo al ir a comer o “tomarse un café”) no existirá el postprandial patológico. El asunto termina mal, en cambio, si la ocupación orgánica se conecta con psíquica intrusiva y si esto no se soluciona en el nivel psíquico, porque entonces se solucionará desde lo más concreto, que es hacer un desalojo real a través de purgas. Entonces, lo primero que nos comunica la purga es que no hay suficiente psiquis para elaborar los estados disfóricos que se reeditan en la distención gástrica. La paciente, por otra parte, busca esta sensación, la repite a modo de la compulsión a la repetición que caracteriza los nudos traumáticos; es decir, la busca para expulsar el contenido gástrico y sentir alivio psíquico.