Psicoterapia Integrativa EIS

RECUADRO 7: RELACIONES TERAPÉUTICAS CON APOYO EMPÍRICO (2001)

En el Recuadro 7, de particular interés resultan las conclusiones en lo relativo al rol predictivo de la alianza terapéutica y de la capacidad de empatía. Ambas variables emergen como fuertemente predictivas de los resultados de la psicoterapia. Más precisamente, la capacidad de empatía del terapeuta arroja un tamaño del efecto de 0,32 (Bohart et al., 2002) y la alianza terapéutica de un 0,22 (Martin, Garske y Davis, 2000).

En una línea complementaria y bajo la Presidencia de Larry Beutler (2002-2003), otra Fuerza de Tarea, esta vez ligada a laDivisión 12 de la apa,abordó una temática que fue más allá de las variables de la relación terapéutica. Integrada por profesionales de muy alto prestigio, esta Fuerza de Tarea centró su trabajo en evaluar el aporte dediversas variables y de diversos métodos de tratamiento, a desórdenes disfóricos, desórdenes de ansiedad, trastornos de personalidad y abuso de sustancias. Es importante enfatizar que no se procuró evaluar enfoques completos, aplicados a desórdenes específicos. El Recuadro 8 sintetiza algunos de los hallazgos de la Fuerza de Tarea de la División 12.

RECUADRO 8: VARIABLES TERAPÉUTICAS CON APOYO EMPÍRICO (2003)

El trabajo de Beutler y sus colegas, en el marco de la División 12, permitió ir ampliando el espectro de las conclusiones. Y, aunque algunas de ellas puedan parecer obvias o discutibles, aportan lineamientos básicos a partir de los cuales se puede seguir progresando.

En lo relativo acomparación de enfoques– y no obstante los múltiples estudios al respecto – la investigación está recién comenzando. Ya en 1967, Gordon Paul introducía un factor idiosincrásico; al señalar que, para evaluar una psicoterapia, era necesario precisar "quétratamiento, realizado porquién, es más efectivo paraestepaciente individual, conesteproblema específico, y bajoquécircunstancias" (p. 111).

Años después de los planteamientos de Paul, los investigadores ingleses Anthony Roth y Peter Fonagy retomaron algunas de sus ideas. Comisionados por el Servicio Ejecutivo de Salud Nacional del Departamento de Salud del Reino Unido, Roth y Fonagy establecieroncomparaciones de éxito terapéutico entre los diferentes enfoques.Sus conclusiones fueron publicadas en el libro¿Qué funciona para Quién?(1996).El libro fue reeditado en 2005 y el Recuadro 9 sintetiza sus principales conclusiones.

RECUADRO 9: EVIDENCIAS COMPARATIVAS INTER-ENFOQUES (ADAPTADO DE ROTH Y FONAGY, 2005)

No deja de ser notable el apoyo de las evidencias al enfoque conductual y al cognitivo-conductual. A estas alturas de la investigación, sin embargo, hay que tener una especial cautela, tanto en el análisis de los datos, como en la génesis de conclusiones más definitivas.

Es importante recordar que, ausencia de evidencias, es diferente de evidencia de ausencia; es decir,, de evidencias en contra. Pero no es cosa de cruzarse de brazos al respecto. "Mientras que la ausencia de evidencia no excluye la posibilidad de eficacia, la credibilidad de un tratamiento se reduce mucho si un eventual vacío refleja el rechazo de sus practicantes a explorar su impacto" (Roth y Fonagy, 2005, p. 491).

Fundamentos metodológicos del Supraparadigma Integrativo: complementariedad metodológica

Al iniciar este capítulo, la imagen del Buda nos invitaba a ser capaces de observar desde distintos lados. Esto es exactamente lo que hemos sido incapaces de hacer, gracias a algunas formas de teorizar, y gracias a algunas formas de aplicar nuestras teorías.

Si la teoría determina el método, una teoría completa determinará una metodología a su vez completa, que posibilite explorar en múltiples direcciones, sin dejar puntos ciegos, sin permitir que algunos territorios se mantengan inaccesibles. Nuestro Supraparadigma procura todo esto; es así como la "obligación" de explorar en múltiples direcciones y la selección de métodos que permitan hacerlo constituye uno de los elementos centrales de los aportes del Supraparadigma al desarrollo de la psicoterapia.

En el contexto de nuestro Supraparadigma Integrativo, hemos venido asumiendo que hay teorías mejores que otras; y estrategias clínicas mejores que otras. Y puesto que nuestro desafío es irlas descubriendo, toda nuestra aproximación metodológica estará al servicio de lograrlo.

En lo relativo a nuestra propia aproximación teórica, en estas páginas hemos venido enfatizando la necesidad deasumir unadecuado"punto axial", uno que nos permita acceder a los 360 grados de la dinámica psicológica. Es así como nuestro Supraparadigma Integrativo, no solo nos permite observar desde distintos lados;nos "obliga" a observar desde distintos lados.

Lo anterior involucra observar lo "abierto", lo "visible", todo aquello constatable, lo cual involucra estímulos, conductas abiertas, observación "natural", observación experimental, cambios fisiológicos "tecnológicamente pesquisables", etc. Sin embargo, y como "El Principito" y muchos otros han señalado, "lo esencial es invisible a los ojos"; algo similar se puede decir en el ámbito de la dinámica psicológica. Es así como debemos utilizar también – y con el mayor rigor posible – otras formas de "observación", que nos permitan acceder a nuestro "mundo interno": autoobservación, "insight", "awareness", informe verbal, metodología fenomenológica, etc.

De lo anterior se desprende que nuestra macro-teoría impide que vayan quedando inexplorados territorios que puedan aportar información para la descripción, para la etiología o para el cambio en psicoterapia. De este modo, nuestra teoría nos aleja del "busca y encontrarás" y del "si no buscas, no encontrarás".

Y así como nuestro "punto axial" pasa a ser esencial a la hora de integrar, laactitudcientíficadel investigador pasa a ser esencial a la hora de la metodología. Y el asumir la actitud adecuada no resulta tarea fácil en modo alguno. En el marco del Supraparadigma Integrativo, nuestra actitud científica involucra, antes que todo,privilegiar el conocimiento por sobre nuestro propio enfoque, y por sobre nuestros intereses personales.Pero la actitud científica necesaria involucra también una búsqueda de claridad y precisión; tranquilidad de análisis, estar libres para generar cualquier pregunta, para dudar de cualquier aseveración, para buscar cualquier evidencia, para recibir información disconfirmatoria, para cuestionar a fondo las propias creencias, para corregir cualquier error. Sin una adecuada actitud, la investigación deja de estar al servicio del conocimiento.Sin una adecuada actitud, no habrá metodología que funcione.

En el ámbito de la psicoterapia, trabajamos simultáneamente con múltiples causas, que pueden producir a su vez múltiples efectos; adicionalmente, las relaciones causa-efecto suelen presentarse en forma confusa.Trabajamos con efectos muchas veces encubiertos, muchas veces diluidos en su precisión, y muchas veces demorados en el tiempo. Así, podemos "observar" efectos que son o no son, y los podemos atribuir a lo que es o no es. Va quedando entonces un espacio amplio para el operar de las percepciones de deseo; y para el operar del "allegiance effect".

En el marco del Supraparadigma Integrativo, el "allegiance effect" se combate de diversas formas. Una de ellas es a través de una adecuada actitud. Otra, es a través de una teoría completa, que involucre una diversidad de paradigmas; esta impide que el investigador se sobrecomprometa con una aproximación reduccionista, e impide que "presione" para que solo las cogniciones, o bien solo las dinámicas inconscientes, o bien… emerjan como las "vencedoras".

Junto con el "punto axial" y con la actitud, el tercer pilar central de los fundamentos metodológicos del Supraparadigma Integrativo, es el rol asignado apredicción y cambio.Como lo hemos señalado, el aporte a la predicción y al cambio determina la estatura del conocimiento en el ámbito de la psicoterapia; y cualquier metodología aceptable, deberá contribuir a enriquecer nuestras opciones en estos términos.

En el marco de nuestro Supraparadigma Integrativo, la investigación involucraun balance combinado de apertura y de rigor.Apertura, a hipótesis diferentes, provenientes de las más diversas persuasiones. Sin embargo, incluso el ámbito de las aperturas requiere de un balance adicional; es así como se ha señalado que está muy bien tener la mente abierta, pero no tan abierta que se nos caiga el cerebro. Para evitar estos riesgos, nuestro balance involucra adicionalmente un énfasis en el rigor de la verificación. No será suficiente entonces, que una hipótesis sea hermosa, o que se exprese en un lenguaje complejo, o que vaya contra "el sentido común", o que sea enunciada carismáticamente; será preciso que demuestre su estatura a la luz de predicción y cambio.

Puesto que la tendencia al cierre prematuro de conclusiones – sobre la base de evidencia insuficiente – ha operado con demasiada frecuencia, nuestro Supraparadigma Integrativonos alienta aaprender a esperar, y a aprender a pronunciar las palabras "no sé".Un "no sé" que involucre una espera activa; una espera de mejores tiempos, en los cuales hayamos accedido activamente a evidencias mejores.

Teniendo estos antecedentes como trasfondo, se hace importante enfatizar el hecho que, en el marco del Supraparadigma Integrativo,el ámbito metodológico constituye un territorio decomplementación, no de integración. No se trata entonces de optar por "el" método válido, ni de integrar métodos de investigación; el desafío consiste en ir utilizando diferentes métodos, y en ir entretejiendo su accionar. En función de su aporte al conocimiento predictivo, y a las opciones de cambio en psicoterapia.

Pero ¿cuáles serían los métodos aceptables que podrían ir complementando sus aportes?

Es importante recordar que la psicología se apartó del método filosófico con Wundt, ya en 1879. La razón no fue arbitraria; el problema fue que el método filosófico nos condujo a discusiones interminables, y nos aportó muy poco en términos de ayudarnos a zanjar nuestros desacuerdos. "En realidad la ciencia avanza, mientras que la filosofía, o da vueltas constantemente sobre sí misma, o se beneficia del avance de las soluciones particulares, para extraer de ellas nuevos procedimientos de reflexión" (Piaget, 1966, p. 121).

Cuando asumimos, como referentes del conocimiento, a predicción y cambio, pasamos a ubicarnos mucho más cerca de la metodología científica que de la filosófica. Es así como adoptamos una postura que se aviene bien con la siguiente afirmación: "Toda nuestra ciencia, contrastada con la realidad, resulta primitiva e infantil. Aun así, es la cosa más preciosa que tenemos" (Albert Einstein, 1983). En el ámbito nuestro, esto nos enfrenta al desafío de ir humanizando la ciencia, para irla adaptando al estudio de la dinámica psicológica.

Precisión, especificidad y exploración amplia pasan a ser cruciales en la aproximación metodológica desde el Supraparadigma Integrativo. En esta permanente búsqueda de enriquecer opciones de predicción y cambio, el Supraparadigma Integrativo acoge, entre otros, los aportes complementarios de las "grandes avenidas metodológicas". Entre otros, los aportes de la observación natural, de la observación empírico-experimental, de la introspección, del informe verbal y del método fenomenológico, del análisis de caso único, y del método cualitativo.

Cuando hablamos de metodología científica, nuestro primer referente pasa a ser elmétodo empírico-experimental. La observación natural y, fundamentalmente, la observación experimental, constituyen los pilares de esta aproximación metodológica. Interesa el comportamiento de variables observables y la acumulación de conocimientos precisos, confiables y verificables; establecidos sobre la base de observaciones y experimentos replicables. En este contexto, el concepto de "dato" involucra su generalización a grupos, su posible validación en un proceso intersubjetivo, su extracción vía mediciones técnicas, y su conexión con procedimientos públicos (Metzinger, 2003).

Hemos visto que esta aproximación metodológica, puede verse enriquecida con la incorporación delinforme verbal,cuando este es delimitado con cautela y precisión. Todo el fructífero desarrollo de los paradigmas clásico (Pavlov, 1927) y operante (Skinner, 1953), se ha venido gestando sobre la base del método empírico-experimental. A su vez, el desarrollo del enfoque cognitivo-conductual involucra en gran medida la utilización del método empírico experimental; en su versión abierta al informe verbal.

Acceder a los 360 grados de la dinámica psicológica involucra el acceso a aspectos más fácilmente "observables" e involucra el desafío de acceder a territorios más "ocultos" y complejos. Como lo ha señalado Thomas Bien (2006) en su libro "Mindful Therapy": "Todo lo que podamos aprender desde la ciencia acerca de nuestro trabajo involucra fundamento y ayuda. Al mismo tiempo, no es suficiente" (p. 5). Esto se aviene bien con nuestra idea de integrar "Ciencia y Arte" en el trabajo terapéutico (Opazo, 2001); metodológicamente, se aviene bien con la necesidad de acceder, en la forma más rigurosa posible, a aquellas dimensiones de la dinámica psicológica que se niegan a dejarse abordar por la vía de la observación empírica directa.

Los científicos […] procuran ser objetivos y evitan ser subjetivos, cualquiera sea el significado de esto. Porque adhieren firmemente al enfoque que una afirmación es verdadera solo cuando está objetivamente evaluada y no meramente subjetiva o personalmente experienciada. Olvidan el hecho que una persona invariablemente vive una vida personal y no una vida definida conceptualmente u objetivamente. Sin embargo, aun cuando las definiciones se establezcan con exactitud u objetivamente… no es la definición lo que la persona vive, sino la vida misma, y es la vida la que es sujeto del estudio humano(D. T. Suzuki, 1960, p. 28).

La idea de fondo, en todo esto, es que en nuestra búsqueda de "profundizar la comprensión" no podemos dejar fuera de nuestro estudio a los componentes esenciales de la vida misma. Pensamientos, motivaciones, emociones y sentimientos, dinamismos inconscientes y el experienciar, configuran elementos esenciales de la dinámica psicológica; elementos que no pueden dejarse "fuera", con el expediente que no se dejan observar fácilmente. De este modo, el desafío metodológico pasa a serel alcanzar el mayor rigor posible, en territorios que se prestan para concluir cualquier cosa.La idea de fondo es ir facilitando el desarrollo de una "ciencia de la experiencia" (Varela, 1996).

En el curso de la evolución, nuestro sistema nervioso se torna más complejo, nuestro mundo interno se vuelve más multifacético, y nos hacemos cada vez más inobservables Es así como elmétodo introspectivova clamando por su espacio, en la medida que nos permite acceder a ángulos más profundos de la dinámica psicológica, inaccesibles a la mera observación empírica. En este contexto, elmétodo fenomenológicopermite depurar y sistematizar la autoobservación, con el objeto de alejarla de una simple especulación filosófica. Desde la óptica del Supraparadigma Integrativo, el estudio de las cogniciones, de los afectos y de los dinamismos inconscientes, tornan insoslayable la utilización de la metodología introspectiva.

Elestudio de caso úniconos posibilita a su vez el acceso a otros ángulos de la dinámica psicológica. Permite acceder a la significación idiosincrásica de la experiencia, y permite un análisis más completo de los múltiples factores involucrados. Dado lo imprecisa que puede ser esta aproximación metodológica, su aporte es más bien cualitativo y/o inspirador del desarrollo de nuevas hipótesis o técnicas. Los emblemáticos casos de Anna O. (Breuer, 1882) y de Albertito (Watson y Rayner, 1920), contribuyen a ilustrar este punto; aun cuando ambos casos se presten a fuertes controversias. El desarrollo de diseños experimentales de caso único (Kazdin, 2001), ha venido posibilitando una mayor precisión en el uso de esta metodología.

Elmétodo cualitativoinvestiga los fenómenos en el contexto, tal y como los ha experimentado el individuo. Las percepciones, significados y vivencias de los participantes ocupan un lugar central. La mayoría de los análisis se hacen con palabras, se enfatizan las narrativas, y lo cuantitativo es desperfilado. El investigador, lejos de desligarse, utiliza su capacidad de comprensión empática como fuente de conocimiento. Puesto que la subjetividad del investigador puede teñir sustancialmente las conclusiones, el método cualitativo aporta un terreno fértil para las profecías autocumplidas, y para el "allegiance effect". No obstante todo esto, el método cualitativo puede constituir una excelente fuente de hipótesis, que requerirán de una posterior verificación.

En el contexto del Supraparadigma Integrativo, las aproximaciones metodológicas explicitadasvan entretejiendosusaportes,de modo de ir accediendo a los múltiples ángulos de la dinámica psicológica; teniendo como norte permanente el enriquecimiento de predicción y cambio. Estacomplementariedad metodológica,que involucra ir administrando metodologías globales,se va enriqueciendo a su vez con las nuevas estrategias específicas de investigación, que van incrementando el rigor.

De este modo, losfundamentos metodológicos del Supraparadigma Integrativoinvolucran un punto axial diferente, acceso obligado a los 360 grados de la dinámica psicológica, una actitud científica de fondo, un rol preferencial para predicción y cambio, un balance entre apertura y rigor, capacidad para decir "no sé", complementariedad metodológica, y apertura permanente a los progresos metodológicos. A todo lo cual hay que agregar un último énfasis fundamental:promover activamente una adecuada interacción entre investigación, teoría y práctica clínica.

En el contexto del Supraparadigma Integrativo, se hace insoslayable el enfatizar el rol de las relaciones entre la investigación, la teoría y la práctica clínica. En el agitado devenir de nuestra historia, lo predominante en este territorio ha sido la presencia de desconfianzas y de descalificaciones. Los investigadores han tendido a acusar a los clínicos de poco sistemáticos; y a los teóricos de especulativos sin fundamento. Los teóricos han tendido a privilegiar su creatividad, en desmedro de los datos de la investigación. A su vez los clínicos han tendido a confiar preferentemente en sus intuiciones, en desmedro de los datos y de las teorías.

Las líneas directrices del Supraparadigma Integrativo involucran privilegiar el rol de los datos de buena calidad Es así comolos datos válidos, aportan la materia prima para irgenerando buenas teorías, y para ir mejorando las estrategias de intervención. Las teorías así gestadas, serán capaces de ir guiando la nueva investigación; y el desarrollo de nuevas estrategias clínicas. A su vez la práctica clínica, irá aportando un "control de calidad" para las teorías y las estrategias; y materia prima para las investigaciones. La idea central en estos territorios, es ir fortaleciendo las valoraciones y las confianzas mutuas, enriquecer las interacciones recíprocas, e ir gestando círculos virtuosos sinérgicos, capaces de generar y de transportar nutrientes. "Es mi convicción que la ciencia es la plataforma sobre la cual descansa la práctica, y la mejor amiga que la práctica tiene. En esta encrucijada crítica, la ciencia puede llegar a ser la más significativa aliada de la práctica" (Seligman, 1996, p. 1078).

Cuando la metodología es variada, flexible y rigurosa, nos permite ir accediendo a los 360 grados de la dinámica psicológica, nos posibilita ir abarcando las dimensiones tanto externas como internas de las personas, y nos facilita ir conociendo las organizaciones simples y complejas involucradas en la dinámica psíquica. Al posibilitar estos múltiples accesos, una metodología completa va contribuyendo a su vez a humanizar la ciencia.

Es efectivo que los psicólogos tendemos a privilegiar los afectos y el arte… por sobre las cogniciones y las evidencias. Es aquí cuando nuestro enfoque integrativo realmente integra Es así como nosotros privilegiamos afectos y reflexiones filosóficas, historia y creatividad, cogniciones y evidencias,ciencia y arte.

Es efectivo también que, en el último tiempo, diversos enfoques han venido privilegiando posturas epistemológicas que tienen un fuerte sabor filosófico. Y si bien no tenemos nada en contra de la filosofía, la filosofía no tiene pacientes que atender, la filosofía no tiene pacientes ante los cuales responder. Es así como un sobreénfasis en lo filosófico nos conduce a un callejón sin salida, por falta de un método que nos permita dirimir los desacuerdos.

Es lo que nos pasó en el pasado. En otras palabras, estamos asumiendo el riesgo que la disciplina tenga una especie de "regresión", hacia aquella psicología filosófica de la cual la psicología se "liberó"… hace ya más de 100 años. Y la psicología no tenía pacientes esperando por mejores respuestas, como los tiene la psicoterapia.

Lo más lamentable de todo, entonces, es que si generamos un mundo de puras palabras, no habrá avances. Sin demostraciones, no habrá avances. Sobre la base de teorías guiadoras reduccionistas, que nos sobreenfaticen tan solo una parte de la dinámica psicológica, no habrá avances. Sin una teoría completa, que nos "obligue" a mirar los 360 grados de la dinámica psicológica, no habrá avances. Sin una adecuada metodología no habrá avances. Sin investigaciones rigurosas, no habrá avances.

En un mar de palabras, sin respaldo empírico, las discusiones serán eternas y la disciplina no progresará. Los pacientes se beneficiarán poco y… más temprano que tarde, la sociedad nos pasará la cuenta.