Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях
TekstГЛАВА VIII. Острые отравления
Алкогольное отравление
– это отравление алкоголем. Возникает при чрезмерном употреблении алкоголя. Летальный исход наступает при концентрации алкоголя в крови 0,5—0,8 г/дл, смертельная разовая доза – 4—12 г/кг (около 300 мл 96% этанола), однако у лиц с хроническим алкоголизмом концентрация алкоголя в крови может быть выше.
Клиника
Нарушение координации и снижение рефлексов, отсутствие критики, говорливость, эйфория или сомналентность. Запах алкоголя изо рта, на одежде следы рвотных масс, гиперемия или цианоз лица, кожные покровы холодные, влажные, покрыты липким потом, мышцы атоничны, тахикардия, пульс неудовлетворительных качеств, температура тела и А/Д снижены.
Диагностика
(по В. И. Прозоровскому с соавт. 1967) в соответствии с концентрацией алкоголя в крови в г/л: легкое опьянение – 0,5 – 1,5 ‰ (1‰ в крови соответствует приблизительно приему 0,5 л водки); среднее опьянение – 1,5 – 2,5 ‰; сильное опьянение – 2,5—3 ‰; тяжелое отравление (кома) – 3 – 5 ‰. Свыше 5 ‰ возможен смертельный исход.
Лечение.
В случае если пациент находится в сознании можно дать выпить нашатырный спирт (2—3 капли 10% р-ра NH3 на 100мл воды). Промывание желудка через зонд (до чистых промывных вод), солевое слабительное (магния сульфат 25—30 г растворить в 1/2 стакана воды), форсированный диурез с ощелачиванием крови. Полость рта освобождают от рвотных масс, отсасывают слизь из полости глотки. Восстановление нарушенного дыхания (использование дыхательных аналептиков не показано!): атропин – 0,1% раствор 1 мл, кордиамин 2 мл, кофеин 10% раствор 2 мл подкожно, лучше внутримышечно или внутривенно. При отсутствии глоточных рефлексов интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Глюкоза 40% раствор 40 мл с инсулином 15 ЕД. внутривенно. Витамины: В6 5% раствор 2 мл. и В1 5% раствор 5 мл внутримышечно. Ощелачивание крови – гидрокарбонат натрия 4% раствор до 1000 мл внутривенно капельно. Никотинамид 5% раствор 1 мл подкожно повторно. В целях профилактики острой алкогольной энцефалопатии внутримышечно или внутривенно вводят 100 мг вит. В1 (4 мл 2,5% раствора) и 50 мг никотинамида (2 мл 95% раствора), при необходимости проводят коррекцию гипотермии. Госпитализации в лечебные учреждения подлежат лица, находящиеся в состоянии тяжелого или крайне тяжелого отравления (концентрация этанола в крови выше 3 г/л), клинически проявляющейся коматозным состоянием
При коме неясной этиологии
комбинация налоксон + глюкоза + тиамин (В1) оказывает пробуждающий эффект при отравлениях наркотиками, алкоголем и, в меньшей степени, снотворными препаратами, в том числе барбитуратами. Прием активированного угля не эффективен, т.к. он не адсорбирует алкоголь.
Отравления психоактивными веществами
– Стимуляторы ЦНС: фенамин, кокаин, эфедрон, экстази и др.
Форма приёма – ингаляционная интраназальная, перемежающаяся, периоды приёма чередуются с длительным воздержанием (по аналогии с истинными запоями при алкоголизме).
Клиника
эйфория, возбуждение, концентрированная гиперактивность, повышенная агрессивность, зрительные и тактильные галлюцинации, паранояльность (см также возбудимый тип психотических реакций). Объективно: тремор, мидриаз, тахикардия, гипертензия, аритмии, лихорадка, судороги, неприятный запах изо рта и носа, атрофический ринит.
Синдром отмены: возбуждённо-тревожное состояние, повышенная утомляемость, слабость. Нарушение сна. Настойчивые поиски препарата.
Лечение
– Аминазин 25—50 мг в/м или галоперидол 2,5—5 мг в/м
– Диазепам 5—10 мг каждые 3 часа.
– Пропраналол 10—20 мг при тахиаритмиях
– Витамин С 500 мг 4 р/сут. или аммония хлорид по 500 мг каждые 4 часа.
– Каннабис, марихуана, гашиш, анаша, травка, план, дурь и др.
Форма приёма – ингаляционная посредством курения.
Клиника
эйфория, безудержная весёлость, речевое и двигательное возбуждение, расторможенность, ажиотажная жестикуляция. Искажённое восприятия времени и пространства, ощущение необычайной лёгкости тела и свободы движений. При глубокой интоксикации отрешённость от внешнего мира с грёзоподобными фантазиями. Объективно: гиперемия конъюнктивы, тахикардия, гипотермия, повышенный аппетит, сухость во рту, лёгкий седативный эффект.
Синдром отмены не характерен.
Лечение
Симптоматические сердечно-сосудистые, дыхательные средства. В последующем в зависимости от клинической картины абстинентного синдрома диазепам, аминазин, амитриптилин в обычных дозах.
– Галлюциногены, ЛСД, некоторые виды грибов, мескалин
Форма приёма – внутрь (таблетки, капсулы).
Клиника
зрительные галлюцинации, дереализация, деперсонализация, панические реакции, связанные с ощущением, что пациент «сходит с ума» и навсегда останется «сумасшедшим», суицидальные тенденции (см. также возбудимый тип психотических реакций). Объективно: мидриаз, гиперемия конъюнктивы, атаксия, тахикардия, гипертензия, потливость, тремор, нарушение координации движений, нечёткость зрения.
Синдром отмены не характерен
Лечение
– Диазепам 10 мг в/м или через каждые 2 часа, всего 40 мг
– Галоперидол 1—5 мг в/м каждые 6 часов, при необходимости продолжить прием по 1—2 мг/сут.
– Калипсол (кетамин), фенциклидин и др.
Форма приёма – инъекционная в/в/, в/м.
Клиника
галлюцинации, бред, ажитация, разорванность мышления (аналогично шизофрении), кататония, дезориентация. Объективно: мидриаз, нистагм, непроизвольные движения, гипертонус, атаксия, тахикардия, гипертензия, потливость, дизартрия, анальгезия, лихорадка. Возможны угнетение дыхания, некроз скелетных мышц, миоглобинурия, почечная недостаточность
Синдром отмены не характерен
Лечение
Галоперидол 1—4 мг в/м или внутрь каждые 2 часа до успокоения, можно в комбинации с дро-
перидолом. При судорогах – диазепам 5—10 мг (см. также судорожный синдром).
– Угнетающие ЦНС барбитураты, мепробомат, бензодиазепины и др.
Форма приёма – внутрь (таблетки, порошки).
Клиника
сонливость, нарушение внимания, спутанность сознания, гиподинамия. Объективно: миоз, атаксия, гипотензия, профузный пот, конвульсии, делирий, амнезия.
Синдром отмены вегетативные реакции, слабость, дискомфорт, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к свету и звуку, крупноразмашистый тремор рук, языка и век, выраженная бессонница, судорожный синдром.
Лечение
– Фенобарбитал 200 мг внутрь, если пациент засыпает, в последующие дни дозу снижают на 10% до полной отмены. При толерантности увеличивают дозу каждые 3—4 часа в течение суток, продолжают давать 2—3 дня 4 р/сут., затем ежедневно снижают на 10%.
– Летучие углероды и нефтепродукты, клей, бензин, аэрозоли и др.
Форма приёма – ингаляционная.
Клиника наркотической интоксикации эйфория, яркие зрительные галлюцинации у половины устрашающего характера, в то же время любопытство (напоминает «фильм ужасов»), помрачение сознания (оглушение или онейроид).
Клиника
атаксия, дизартрия, разнообразные психотические состояния (см. психомоторное возбуждение), нистагм, характерный запах в выдыхаемом воздухе, тахикардия (возможна фибрилляция желудочков), периферическая невропатия, поражение печени, костного мозга, иммунной системы.
Синдром отмены не характерен
Лечение
При ажитации галоперидол 1—5 мг каждые 6 часов до купирования, в дальнейшем в зависимости от клиники. Симптоматические средства (см. фибрилляция желудочков).
– Алкалоиды красавки, атропин, скополамин, гиосциамин
Форма приёма – внутрь
Клиника
нечёткость зрения, слабость, повышенная чувствительность к свету, сухость во рту и горле. Спутанность сознания, возбуждение, жар
Объективно: мидриаз, конвульсии, гипертермия, дисфагия, повышение А/Д, тахикардия задержка мочи, атония кишечника, ступор, кома.
Синдром отмены не характерен
Лечение
Физостигмин салицилат 2 мг в/в медленно. Пропраналол 10—20 мг каждые 4 часа при тахиаритмии.
– Кофеин
Форма приема – внутрь, парентерально
Клиника
усиление интеллектуальной и двигательной активности, появление общительности с чувством максимальных возможностей, гневливость, агрессивность беспокойство, бессонница. Объективно: гиперемия лица, тахикардия, мышечные подёргивания, желудочные, кишечные расстройства
Синдром отмены выражен незначительно, продолжительность до 2-х недель. Интеллектуальная и физическая слабость, адинамия, идеи самообвинения, пульсирующая головная боль, дисфория.
Лечение
Одномоментное отнятие. Диазепам, амитриптилин, поливитамины, биостимуляторы.
– Опий, морфин, героин кодеин, метадон и др.
Форма приёма – постоянная в/в
Клиника
переживание оргазма (эйфория). Объективно: дремота, психомоторная заторможенность (см. тормозной тип психотических реакций), артериальная гипотензия, анорексия, тошнота и рвота, угнетение дыхания, брадикардия, зуд, запор, сужение зрачков (миоз), мидриаз при передозировке. На теле следы от внутривенных инъекций.
Синдром отмены: желудочно-кишечный дискомфорт, миалгии, мидриаз (более 3—3,5 мм),
ринорея, слезотечение, потливость, лихорадка, симптом «гусиной кожи» (пилоэрекция), зевота, бессонница, активный поиск препарата.
Сроки развития
После 6—8 час. Максимум – 2—3 день и продолжается 7—10 суток.
Лечение
– Внутривенно налоксон 0,4—0,8 мг (0,5% – 3—5 мл) – после введения необходимо наблюдение в течение 1 сут.
– Атропин 1—2 мл 0,5%
– При повторных эпизодах угнетения дыхания – кордиамин 5,0—10,0 в/в.
– Клонидин 0,1—0,2 мг каждые 3 часа, но не более 0,8 мг/сут. с постепенным снижением дозы 14 дней.
Вопросы для самоконтроля
– Потеря сознания продолжительностью до 2—3 мин. рассматривается, как
a. коллапс
b. кома
c. крапивница
d. обморок
– Если причина потери сознания пациента неизвестна, то какой препарат необходимо внутривенно ввести
– Аскорбиновая кислота 5%-1 мл
– Унитиол 5%-5,0
– Физиологический раствор
– Глюкоза 40%-50 мл
3. При каком типе обморока требуются экстренная помощь, аналогичная внезапной остановке сердца
a. истерическом
b. гипогликемическом
c. гипоксическом
d. асистолическом (Морганьи-Адамса-Стокса).
4. Судорожный синдром можно купировать парентеральным введением
– Димедрола
– Анальгина
– Сернокислой магнезии
– Диазепама
– Парентеральное введение гипотензивных препаратов при инсульте показано при А/Д
a. 170/90 мм рт. ст.
b. 180/100 мм рт. ст.
c. 190/110 мм рт. ст.
d. 200/110 и выше мм рт. ст.
6.
РАЗДЕЛ II. ИЗМЕНЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ТРАВМЕ
ГЛАВА IX. Болезнь повреждения (травматическая болезнь)
Болезнь повреждения – это заболевание, которое возникает в момент получения травмы и продолжается до выздоровления или гибели пострадавшего. Представляет собой полиорганную патологию, возникающую вследствие воздействия на организм повреждающих факторов, вызывающих нарушение гомеостаза и функционирования повреждённого органа, изменение обмена веществ, нейроэндокринную дискорреляцию, что обусловливает снижение резистентности организма к инфекциям, обострение имевшихся фоновых заболеваний (висцеральная патология). Развитие патологических изменений при болезнях повреждения характеризуется определённой последовательностью развития патофизиологических (компенсаторно-приспособительных) процессов.
К повреждающим факторам относят самые разнообразные по своей природе воздействия на организм, к ним относят: кинетическую энергию движущегося тела (механическая травма, проникающее ранение), резкое изменение температуры окружающей среды (термическая травма), давления воздуха (баротравма), воздействия химических веществ и физических факторов (электричество, радиация и др.).
Периодичность течения травматической болезни
I период (травматический аффект) – первичная реакция на травму
Начинается с момента получения травмы и продолжается в течение 1—2 суток. Смертность в этот период составляет до 50%.
Патофизиология: болевая импульсация в ЦНС, выброс биологически-активных веществ, кровопотеря, гиповолемия, гипоксия, ацидоз, нарушением микроциркуляции, снижение обмена веществ.
Клинические проявления:
Нарушение сознания, дыхательные расстройства, гипотензия, тахи-брадикардия, снижение температуры тела, бледность, олигурия. Возникает картина реактивного гиповолемического шока, обморока, коллапса или комы с явлениями острой сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности.
Лечение
В зависимости от характера травмы проводится: согревание организма, остановка кровотечения; проводится введение анальгетиков, иммобилизация, лёгочно-сердечная реанимация. Осуществляется трансфузионная терапия для стабилизации ОЦК (50—60 мл на кг веса), включая кровозамещающие жидкости: эритромассу, свежезамороженную плазму, коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, мафусол, модежель), белковые растворы (альбумин), аминокислотные и солевые плазмозаменители (аминодез), вазопрессоры (допамин) и др.
II период – относительной стабилизации (острый)
Продолжительность – от 7—9 суток. Смертность составляет до 30%
Патофизиология: интоксикация, которая включает в себя аутоинтоксикацию из кишечника продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (кишечной палочки и др.) в условиях снижения барьерной функции печени, увеличения проницаемости кишечного эпителия, и гипорезистентности организма в целом, а также эндотоксикоз обусловленный резорбцией образовавшихся при повреждении биологически активных веществ (серотонин) и продуктов разрушения тканей (рассасывание гематомы) и др.
Развивается интоксикационный синдром. Возникает нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах, приводящее к нарушению их функционирования вследствие дистрофических или некробиотических процессов, сопровождающаяся гемодилюцией и возможностью развития токсического шока.
Клинические проявления
Токсико-резорбтивная лихорадка, анемия, энцефалопатия, миалгии, вегетативные дисфункции, полиорганная патология, иммунодефицитные состояния, острая печёночная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром и др.
Лечение
Инфузионная терапия с целью коррекции метаболизма, различные виды детоксикации, включая экстракорпоральные методы, гемосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация, гемодиализ и др. Антибиотики (с целью профилактики нагноительных процессов).
Ш период – поздних осложнений (подострый).
Продолжительность 3—4 недели. Смертность до 5%
Патофизиология: развитие нагноительных процессов и их генерализация
Клинические проявления
– Сепсис с образованием гнойников – септикопиемия (метастазирование гнойных очагов во внутренние органы).
– Сепсис без образования гнойных очагов – септицемия (возбудитель определяется в крови) Характерными признаками являются: гектическая температура (синдром системной воспалительной реакции), гипергидроз, гипотензия, гипоперфузия; развивается гепатолиенальный тромбогеморрагический синдром, септический шок.
Лечение
Большие дозы антибиотиков (цефалоспорины II—III поколения, аминогликозиды), сульфаниламидные препараты, гамма-глобулины на фоне инфузионной терапии (гепарин, тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма). Локальная санация гнойных очагов (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь), создание управляемой безмикробной среды.
IV период – выздоровление (реабилитация)
Продолжительность с 21 дня 2—4 месяца до 1 года. Смертность до 3%
Патофизиология: преобладание репаративно-восстановительных и склеротических процессов в тканях и органах.
Клинические проявления разнообразны, включают в себя депрессивные состояния, вегетативно-сосудистые дисфункции, возможно развитие амилоидоза внутренних органов (почек), раневое истощение, нефролитиаз, холелитиаз, анемии, остеомиелит, перикардит, острые и хронические заболевания ЖКТ и др.
Лечение
Проводится индивидуально в зависимости от характера развившегося заболевания (см. соответствующие разделы), широко используется витаминотерапия, методы физической и психологической реабилитации, ГБО, санаторно-курортное лечение и др.
V период – травматические последствия, под которыми имеется в виду выздоровление с пожизненным дефектом (выделяется не всеми).
Трудности диагностики висцеральной патологии
при травматической болезни (II—III период) обусловлены следующими обстоятельствами, которые надо иметь в виду:
– атипичность течения (снижение иммунитета, анемия, нарушение нейроэндокринной корреляции и др. приводят к гипергии). Гипергия – это состояние пониженной реактивности организма, при котором воспалительные реакции слабо выражены, выработанные условные рефлексы исчезают, новые не вырабатываются, аллергические реакции выражены незначительно.
– трудности объективного обследования гипсовые корсеты, вынужденное положение, обширный ожоговый струп и др.
– ошибки в интерпретации изменений лабораторных и инструментальных данных обусловленных обширными повреждениями вследствие полученной травмы.
Поражения взрывной волной (ПВВ)
Взрывное поражение – это политравма, возникающая у человека в результате мощного импульсного воздействия комплекса травмирующих факторов, она характеризуется взаимосвязанным и взаимоотягощающим влиянием на организм глубоких и обширных разрушений тканевых структур, а также развитием общего контузионно-коммоционного синдрома. Политравма характеризуется тяжестью, множественностью, обширностью повреждений организма человека, находящегося в зоне действия взрыва на земле, либо на транспортном средстве (танк, автомашина, бронетранспортер).
Повреждающие факторы взрывной волны
Под взрывной (ударной) волной подразумевается возникновение и импульсное распространение в газообразной, жидкой или твёрдой среде своеобразной поверхности, на которой происходит скачкообразное повышение давления, сопровождающееся изменением плотности, температуры и скорости движения среды, в которой произошел взрыв. Данная поверхность называется поверхностью разрыва или скачком уплотнения среды. Скорость распространения фронта взрывной волны превышает скорость звука.
При взрыве на организм человека взаимосвязано действуют следующие факторы:
– непосредственное ударное отбрасывающее действие поверхности взрывной волны;
– действие газопламенной струи;
– осколки и вторичные ранящие снаряды,
– резкие колебания атмосферного давления (баротравма);
– действие звуковых волн (акустическая травма);
– токсическое действие пороховых газов;
– световое излучение (атомный взрыв);
– проникающая радиация (атомный взрыв);
– радиоактивное заражение местности (атомный взрыв).
Возникают множественные ушибы тела и переломы при отбрасывании и ударе тела о почву и твердые предметы (аналогично выпадению из вагона железнодорожного поезда, движущегося со скоростью 70 км/час).
Классификация
Взрывное ранение – повреждение, вызванное прямым воздействием ранящих снарядов (первичных и вторичных), взрывной волной и газовыми струями.
Взрывная травма – повреждение вследствие непрямого воздействия взрывной волны через какую-то преграду (броневая плита, кузов и шасси транспортного средства) при нахождении пострадавшего внутри транспортного средства или на нем, а также при падении с техники в момент подрыва. К взрывным травмам относятся дистанционные повреждения, возникающие вдали от места непосредственного воздействия ранящего снаряда.
Механизм ударного действия взрывной волны
I этап «погружения» тела в волну – обусловлен воздействием электромагнитного импульса взрыва.
При непосредственном воздействии электромагнитного импульса взрывной волны (ВВ) в результате соприкосновение ее поверхности с телом возникает эффект различной интенсивности молекулярного сотрясения тканей (подобно импульсной вибрационной травме). Результатом является нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах (прежде всего в ЦНС), возможен разрыв сосудов, образование внутритканевых гематом, кровотечение, надрыв слизистых трахеи, пищевода, желудка, разрывы внутренних органов.
II этап «обтекания» тела взрывной волной включает в себя три основных фазы:
– Импульсное повышение атмосферного давления (баротравма) включая воздействие возникающих при взрыве инфразвуковых волн (акустическая травма), обусловливает резкое повышение гидродинамического давления в полостях и органах, содержащих воздух.
– Импульсное понижение атмосферного давления обусловливает резкое снижение гидродинамического давления в полостях и полых органах, индуцирующих структурные повреждения тканевых структур (разрывы).
– Перемещение воздушной массы приводит к повреждениям тела вследствие ударов находящимися во взрывной волне твёрдыми предметами. Вызывает множественные ушибы тела и внутренних органов (ушиб грудной клетки), проникающие ранения (осколки и вторичные ранящие снаряды, вызывающие ранения органов и острую недостаточность соответствующих систем).
Метательный эффект обусловлен отбрасыванием тела в направлении движения взрывной волны от эпицентра взрыва на окружающие предметы, землю. Результатом могут стать множественные ушибы, переломы костей сопоставимые с падением тела с большой высоты (ушибы тела при отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы).
Патоморфология
– Первичные повреждения возникают вследствие молекулярного сотрясения тканей, вызванных воздействием на тело человека поверхности взрывной волны индуцирующей появления волн вибрации (v-волн) обусловливающих разнообразные нарушения микроциркуляции (кровоизлияния в ЦНС и внутренних органов) клинически проявляющиеся как общим сотрясением (commotion) организма, так и местным сотрясением головного и спинного мозга, грудной полости, органов живота и периферических нервов (контузионно-коммоционный синдром).
– Вторичные повреждения – ранения (ушибы), травмы твёрдыми предметами, летящими во взрывной волне, возможны разнообразные проникающие ранения.
– Третичные повреждения возникают вследствие ударов тела об окружающие предметы при отбрасывании. Могут проявляться отрывами внутренних органов, переломами костей множественными ушибами.
Клиническая картина общего сотрясения организма
В начальный период имеется много общего с травматическим (реактивно-токсическим) шоком (см. выше), тогда как в поздний период – с общими проявлениями вибрационной болезни (см. ниже).
Характерны гипотензия, тахи- или бради-аритмия, головокружение и головные боли, общая слабость, адинамия, быстро проходящие, парезы конечностей, длительные невриты, ноющие боли в костях и суставах, понижение зрения и слуха вплоть до сурдомутизма, нарушение сна, дисфункция желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, гематурия, изменения ЭКГ (нарушения проводимости, ритма, различные блокады, дистрофические и ишемические изменения миокарда). Летальный исход при тяжёлом течении (иногда мгновенный) наступает от рефлекторного паралича дыхательного и сосудодвигательного центра.
Клиника сотрясения головного мозга
в лёгких случаях кратковременное головокружение, бледность лица, сменяющаяся гиперемией, потливость, бради – или тахикардия. В более тяжёлых случаях нарушается сознание по аналогии с сотрясением головного мозга (потеря сознания от 3—5 до 30 мин., головная боль, тошнота, рвота, головокружение, спонтанный нистагм, психовегетативные нарушения)
Клиника сотрясения органов грудной полости
сопровождается явлениями острой дыхательной и сердечной недостаточности. Дыхательные движения крайне неравномерны, грудная клетка судорожно расширена. Выражен респираторный синдром: одышка, сопровождающаяся кашлем и кровохарканьем. Общее состояние тяжёлое, отмечается общий цианоз, конечности холодные, пульс нитевидный, аритмичный. Сознание обычно сохранено.
Клиника сотрясения органов брюшной полости
Проявляется развитием картины острого живота. Часто возникают кровоизлияния в брыжейку и забрюшинное пространство, иногда происходит разрыв толстой кишки с соответствующей симптоматикой.
Клиника сотрясения спинного мозга
наблюдаются кратковременные параплегии или парезы, а также разнообразные нарушения чувствительности.
Диагностика включает в себя, помимо оценки клинической картины, комплекс мероприятий в соответствии с возможностями этапа медицинской помощи: лапароцентез, лапароскопия, обзорная рентгенография, контрастное исследование, УЗИ, КТ, ангиография, изотопное сканирование и пр.
Стратегия лечения предусматривает создание покоя и проведение медицинских манипуляций, направленных на устранения функционирования повреждённых органов и систем в соответствии с последовательным наращиванием лечебных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи в условиях боевых действий.
– Противошоковое лечение (см. выше)
– Краниоцеребральная гипотермия
– Купирование острой дыхательной недостаточности
– Коррекция сердечно-сосудистых и водно-электролитных нарушений
– Эффективная аналгезия
Классификация органопатологических изменений,
возникающих при поражении взрывной волной.
Первичные (I—II периоды травматической болезни) — органопатологические изменения, которые возникают сразу после травмы или в течение ближайших 5 дней, они связаны с нарушением функции пострадавшего органа и системными изменениями. К ним относят: баротравму лёгких (синдром острого вздутия лёгких), синдром термического поражения дыхательных путей, ателектаз легких, пневмоторакс (гемопневмоторакс), ушиб сердца, травматический порок сердца, разнообразные аритмии, острый живот (минно-взрывной перитонит), транзиторную гипертензию, различные варианты острой функциональной недостаточности отдельных органов, а также систем (дыхательная, сердечная, почечная, печёночная и др.)
Вторичные (II—IV периоды травматической болезни) – обычно развиваются после 5 дня полученной травмы, они связаны с разнообразной полиорганной патологией, к ним можно отнести: посттравматические пневмонии (абсцесс, гангрена лёгкого), острый респираторный дистресс синдром, ТЭЛА, травматический инфаркт миокарда, перикардит, миокардиодистрофию, миокардит, гипертоническую болезнь, токсический гепатит, острые язвы ЖКТ (язвы Курлинга), эрозивный гастрит, энтероколит, инфекционно-токсическая нефропатия, анемии, ДВС-синдром, инфекционно-токсическая нефропатию, некронефроз, холелитиаз, диэнцефальный синдром, вегето-сосудистую дистонию, хронический обструктивный бронхит, амилоидоз внутренних органов, артрозоартриты.
Классификация МВТ по степени тяжести.
– I степень (лёгкая) ПВВ
Явления общего и локального сотрясения организма выражены слабо.
Состояние сознания: умеренное оглушение
В анамнезе потеря сознания не более 3—5 мин., непродолжительная амнезия. При осмотре: способность к активному вниманию снижена, ответы на вопросы замедленные, с задержкой, односложные, команды выполняются правильно, но замедленно. Отмечается быстрая истощаемость и вялость, гипомимия, малоподвижность, сомналентность, частичная дезориентация в месте, времени, ситуации. Возможно возникновение эпизодов сурдомутизма (глухонемоты). Контроль над тазовыми органами полностью сохранён,
Состояние психики: различные варианты острого психомоторного возбуждения (см. выше). Возможно галлюцинаторно-бредовое состояние (реактивный, ситуационный параноид), проявляющееся быстро нарастающим двигательным беспокойством с растерянностью, тревогой, страхом или психоэмоциональный шок с односложными словами «все потеряно», «все погибло», и действиями, например, застегивание – расстегивание пуговиц одежды, киванием головы и пр. Отмечается повышенная склонность к импульсивным суицидальным действиям. Иногда развиваются истерические обмороки.
Кожные покровы: общий цианоз или бледность, поверхностные повреждения (геморрагии), локальная отечность.
Со стороны внутренних органов без видимых патологических изменений или незначительные клинические проявления (умеренная артериальная гипертензия головная боль, брадикардия). Характерно активное поведение, отсутствие выраженных вегетативных и невротических проявлений.
Лечение (см. также принципы оказания медицинской помощи).
Постельный режим в течение 2—3 суток
Анальгетики (баралгин -5,0) в/м, в/в
– Транквилизаторы (диазепам 0,5% – 1,0) в/м, в/в
– Антиаксиолитики (феназепам 0,01) внутрь в последующем ноотропы (ноотропил) внутрь.
Прогноз: благоприятный
Срок лечения – 7—10 суток в команде выздоравливающих или подлежат эвакуации «по возможности» в положении сидя.
Катамнез: вегето-сосудистая дистония (см. астено-вегетативный синдром).
– II степень (тяжёлая)
Явления общего и локального сотрясения организма выражены резко.
Состояние сознания: потеря сознания до 2 часов и более, глубокое оглушение,
сонливость. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднён, ответы по типу «да-нет». Пострадавший способен выполнять только элементарные задания (открыть глаза, показать язык и др.), отмечается мгновенная истощаемость. Координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль над функциями тазовых органов ослаблен. Характерна дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах при сохранности элементов ориентирования в собственной личности.
Состояние психики: ретроградная амнезия,
Кожные покровы: диффузный «синий»цианоз при наличии кровотечений – «пепельный».
Со стороны внутренних органов: замедленный малый пульс, частое поверхностное дыхание, кровотечение из носа, ушей, горла; нарушение глотания, слюнотечение, расслабление сфинктеров (возможны самопроизвольные мочеиспускание и дефекация). В дальнейшем: лабильность пульса, акроцианоз, зябкость наряду с потливостью, снижение остроты зрения, анорексия (отказ от пищи) или булимия («неудержимый» аппетит), недержание газов, метеоризм, понос, упорная рвота. На стороне тела обращённой к взрыву множественные геморрагии. Возможно развитие неотложных состояний, обусловленных повреждением соответствующего органа, чаще всего возникают синдромы: судорожный, артериальной гипертензии, бронхоспастический при баротравме лёгких, острой левожелудочковой недостаточности при ушибе сердца на фоне психомоторного возбуждения.
Диагностика
– Анализ периферической крови: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения, лимфопения, замедление СОЭ.
– ЭКГ – синусовая брадикардия, аритмия, желудочковая экстрасистолия
– При абдоминальной травме возможно развитие перитонита вследствие разрыва органа с картиной острого живота (минно-взрывной перитонит).
Катамнез: вегетативно-диэнцефальный синдром с вегетативными кризами, посттравматическая энцефалопатия (эпилепсия), эмфизема лёгких, бронхиальная астма, колиты, дискинезии ЖКТ, гипертоническая болезнь, пневмонии, миокардиодистрофия, анемия.
Лечение
– купирование возникшего неотложного состояния кома, шок, судороги, психомоторное возбуждение (см.), восстановление функции пострадавшего органа. Постельный режим в течение 7—10 дней. В зависимости от конкретной ситуации применяются анальгетики (баралгин -5,0) в/м, в/в; транквилизаторы (диазепам 0,5% – 1,0) в/м, в/в; магния сульфат внутримышечно 25% – 5—25 мл/сут. (при артериальной гипертензии), парентерально концентрированные растворы глюкозы, тканевые диуретики маннитол 30 г/сут. (при угрозе отёка мозга). В качестве крайнего средства только специалистом (!) может быть проведена спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости.