Cardiología y enfermedades cardiovasculares

Conclusiones

Para realizar un adecuado enfoque del paciente con dislipidemia, es esencial valorar los antecedentes patológicos y el riesgo cardiovascular de cada paciente, y así estadificarlo y definir metas de tratamiento. Como la meta principal común de todas las guías es disminuir LDL, el primer fármaco de elección son las estatinas. Si es necesario otro medicamento, se considerará el uso de ezetimibe como segunda línea y como tercera línea queda el empleo de iPCSK9 como el alirocumab o evolocumab.

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Falla cardiaca con fracción de eyección preservada

Cristhian Felipe Ramírez Ramos

Clara Inés Saldarriaga Giraldo

Resumen

La importancia clínica de la falla cardiaca con fracción de eyección preservada del ventrículo izquierdo (FCFep) es cada vez mayor. Se espera que sea el fenotipo dominante de la enfermedad. La mejoría en el entendimiento de la enfermedad ha mostrado que es una afección heterogénea en la que se da una interrelación genética, enfermedades del estilo de vida y alta carga de trastornos crónicos. Esta enfermedad se caracteriza por disfunción diastólica, alteración de la compliance e hipocinesia con síntomas como disnea, intolerancia al ejercicio y fatiga. La mortalidad y la tasa de supervivencia acumulada son iguales que para los pacientes con falla cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida. Ningún agente terapéutico ha mostrado efectividad en este subtipo de pacientes, por lo que en la actualidad se investiga de manera activa para poder ofrecer medidas que modifiquen su curso.

Palabras clave: insuficiencia cardiaca, disnea, obesidad, diabetes mellitus, anciano.

Introducción

Aproximadamente 6,5 millones de personas en los Estados Unidos se estima tienen falla cardiaca y se espera que para 2030 se incremente en un 46 % (1); la mitad de estas personas tienen falla cardiaca con fracción de eyección preservada (2). A pesar de que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) usada para definir la falla cardiaca preservada ha variado, las últimas guías restringen esta definición a pacientes con FEVI >50 %; los pacientes que tienen FEVI entre el 41y el 49 % son catalogados por tener falla cardiaca con fracción de eyección en rango intermedio y aquellos con FEVI <40 % son denominados por tener una falla cardiaca con fracción de eyección reducida (3). Esto es importante, pues la FEVI ha emergido como marcador fenotípico que indica el mecanismo fisiopatológico (4) y lo más importante de respuesta terapéutica (5). Se espera que la falla cardiaca con FEVI preservada sea el fenotipo dominante, con un aumento en la prevalencia del 1 % al año (6). Esta entidad tiene una tasa de mortalidad similar a la falla cardiaca de FEVI reducida como también comporte los signos y síntomas (disnea, intolerancia al ejercicio y congestión) (7). Sin embargo, nuestro entendimiento de los mecanismos de base han sido incompletos, lo que ha limitado y además se ha convertido en una barrera no solo para el tratamiento, sino también para una diagnóstico temprano y confiable. A la fecha, los tratamientos que han mostrado ser efectivos en pacientes con falla cardiaca de FEVI reducida han fallado por mostrar un beneficio en la supervivencia de la enfermedad seguramente siendo un reflejo de la heterogeneidad de esta (8).

Definición

Además del criterio de FEVI ya mencionado, otros criterios estimados en la definición de la enfermedad son signos y síntomas de falla cardiaca y además evidencia objetiva de disfunción diastólica (ecocardiográfica o bioquímica) (3). Por lo general, la enfermedad se considera cuando se han excluido otras causas cardiacas y no cardiacas que pueden generar sintomatología similar con función ventricular >50 % (pericarditis constrictiva, cardiomiopatías infiltrativas, enfermedad valvular e hipertensión pulmonar) (9).

Epidemiología
Incidencia

En 2015, Gerber et al. reportaron la incidencia específica para edad y sexo en Olmsted, Minnesota (10). La incidencia global de la enfermedad declinó de 315,8 por 100 000 habitantes en 2000 a 29,3 por 100 000 en 2010, que corresponde a un 37,5 % de disminución en el periodo del estudio. El decline fue mayor para falla cardiaca con FEVI reducida que la preservada (–45 % vs. –28 %). La proporción de casos incidentes se incrementó del 47,8 % en 2000-2003 a 56,9 % en 2004-2007 y el 52,3 % en 2008-2010. Ho et al. (8) reportaron los resultados de tres estudios de cohortes que incluyeron el estudio de Framingham, el estudio de prevención de la enfermedad en estadio final renal y vascular (PREVEND, por sus siglas en inglés) y el estudio de salud CHS (por sus siglas en inglés). Los tres involucraron poblaciones con diferentes características basales incluida la edad, por lo que la incidencia acumulada de la enfermedad de manera global y la proporción de pacientes con falla cardiaca de FEVI preservada varió en relación con esta característica, de modo que es más alta para la cohorte CHS (53 %; edad media basal 73 años), más baja en la cohorte PREVEND (37 %; edad media basal 49 años) e intermedia para la cohorte de Framingham (46 %; edad media basal de 58 años) (11).

Prevalencia

Un único estudio proporcionó estimados de prevalencia de falla cardiaca de FEVI reducida y preservada por edad y sexo en una cohorte comunitaria (12). En esta comunidad del sudeste europeo, para ambos tipos de falla cardiaca la prevalencia se incrementó con la edad, pero a cualquier edad dada la prevalencia de falla cardiaca de FEVI preservada fue mayor en mujeres que en hombres y su incremento fue más rápido con la edad en comparación con la falla cardiaca de FEVI reducida. Este y otros estudios han reportado un mayor porcentaje de mujeres que hombres en esta forma de la enfermedad (11).

Fisiopatología

En lo macroscópico, la falla cardiaca de FEVI preservada se distingue de la de FEVI reducida en virtud del remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo (VI), donde hay un incremento en el grosor y de la masa de la cavidad, lo que genera hipertrofia (13). El siguiente paso es la aparición del marcador fisiopatológico distintivo: la rigidez tisular aumentada de la cavidad. Como resultado de esto, se altera la relajación y se aumentan las presiones de llenado al fin de la diástole. Para mantener el volumen latido y una mecánica eficiente, se incrementa el rendimiento sistólico, y así mantener la fracción de eyección (14). El llenado diastólico ventricular también cambia: en corazones sanos, a medida que la cavidad se relajada temprano en la diástole, se crea una presión negativa que succiona sangre de la aurícula izquierda (AI) y se produce entre el 70 y el 80 % del llenado del ventrículo durante esta fase; el restante 20-30 % se procede en la contracción auricular. Con el empeoramiento progresivo de la disfunción diastólica, el llenado durante la diástole temprana se disminuye y la presión se aumenta en la aurícula, lo que genera dilatación de esta cavidad y el llenado se produce por una presión más positiva que negativa. Los cambios estructurales y funcionales descritos toman varios años en desarrollarse y cuando el paciente se diagnostica según estos hallazgos está en una etapa avanzada de la enfermedad (15).

El paradigma de entendimiento actual soporta el papel de la inflamación sistémica de las comorbilidades como un iniciador clave de la enfermedad. El primer estadio es la inflamación del endotelio que reduce la biodisponibilidad del óxido nítrico, un factor clave regulador de la vasodilatación y relajación del músculo liso. Su acción es mediada por la vía de señalización óxido nítrico-guanilato ciclasa soluble-monofosfato de guanosina cíclico, conocida en la actualidad como una vía clave en la regulación de la función cardiaca que media efectos en los ámbitos inotrópico, cronotrópico y lusitrópico (16). En pacientes con falla cardiaca, los niveles bajos de óxido nítrico reducen la cantidad de monofosfato de guanilato cíclico y la actividad de la proteína cinasa G, lo que promueve la hipertrofia y el retraso en la relajación miocárdica. Su impacto directo en la función cardiaca se agrava por los efectos de la molécula (óxido nítrico) en la circulación sistémica, lo que altera la precarga y poscarga (17). Otra consecuencia de la disfunción en la circulación sistémica se aprecia en el músculo esquelético donde la disfunción del endotelio genera la intolerancia al ejercicio vista de manera común en estos pacientes (18). La microcirculación coronaria también se compromete por la inflamación endotelial, algo constatado en biopsias miocárdicas y lo que explica el dolor torácico que se produce por la disminución de la perfusión y las alteraciones microvasculares (19). Junto con estos cambios, la inflamación cardiaca inicia procesos fibróticos que también se han evidenciado en especímenes miocárdicos de pacientes con falla cardiaca de FEVI preservada (20). Como se nota, esta enfermedad se conoce en la actualidad como un síndrome sistémico más que como una afección cardiaca aislada, algo que seguramente podrá guiarnos a encontrar un tratamiento efectivo.